Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ министерства социальной политики Красноярского края от 14 февраля 2012 г. N 2-Н "Об утверждении административного регламента предоставления органами местного самоуправления по переданным полномочиям государственной услуги по предоставлению компенсации стоимости проезда беременным женщинам к месту проведения медицинских консультаций, обследования, лечения, пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка, родоразрешения и обратно"
- Приложение. Административный регламент предоставления органами местного самоуправления по переданным полномочиям государственной услуги по предоставлению компенсации стоимости проезда беременным женщинам к месту проведения медицинских консультаций, обследования, лечения, пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка, родоразрешения и обратно
- Приложение 2. Заявление о предоставлении компенсации стоимости проезда беременным женщинам
Приложение 2. Заявление о предоставлении компенсации стоимости проезда беременным женщинам
Приложение 2
к Административному регламенту
Руководителю управления
(отдела) социальной
защиты населения администрации
___________________________ района (города)
от ______________________________________
________________________________________
(ФИО заявителя, адрес проживания)
телефон _________________________________
Заявление
о предоставлении компенсации стоимости
проезда беременным женщинам
Прошу назначить мне компенсацию стоимости проезда.
Компенсацию стоимости проезда прошу:
1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)
|
N |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
|
открытый в ______________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _______________
К заявлению прилагаются следующие документы:
|
N п/п |
Наименование документа |
Количество (шт.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого приложения на ___________ листах.
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.
ФИО заявителя Подпись Дата
_________________________________________________________________________
Принял документы
Дата Подпись специалиста
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(линия отрыва)
Расписка
о принятии документов
Заявление и документы:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Принял(а) _______________________________________________________________
(наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)