Приложение 1. Форма заявления о присвоении (подтверждении) квалификационной категории

Приложение 1

к Административному регламенту предоставления

министерством здравоохранения Красноярского

края государственной услуги по присвоению,

подтверждению квалификационных категорий

медицинским и фармацевтическим работникам,

иным лицам, допущенным в установленном порядке

к осуществлению медицинской деятельности

                             Форма заявления

         о присвоении (подтверждении) квалификационной категории

                                                 Министру здравоохранения

                                                       Красноярского края

                                                ФИО (полностью) заявителя

                               Адрес места жительства: __________________

                               Контактный телефон: ______________________

                               Адрес для переписки: _____________________

     Прошу разрешить мне пройти аттестацию по специальности

_________________________________________________________________________

                       (наименование специальности)

для получения/подтверждения _________________ квалификационной категории.

                        (второй, первой, высшей)

     Осуществляю профессиональную деятельность __________________________

                                                (наименование должности,

_________________________________________________________________________

структурного подразделения полное и (в случае, если имеется) сокращенное

_________________________________________________________________________

  наименование, в том числе фирменное, и организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

 юридического лица, в котором работает соискатель, место его нахождения)

     Стаж работы по аттестуемой специальности _____________ лет.

     Ранее присвоена ________ квалификационная категория по специальности

"_________________" с ______________________, подтверждена ______________

или ранее аттестован не был.

     Настоящим выражаю добровольное согласие  на использование, обработку

и   хранение   персональных   данных,   касающихся   меня  и  добровольно

представляемых мною в связи с проведением процедуры аттестации.

     К настоящему  заявлению  прилагаю:  отчет о проделанной работе, иные

документы: ______________________________________________________________

Дата                              Подпись