Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ министерства здравоохранения Красноярского края от 21 марта 2012 г. N 19-Н "Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Красноярского края в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам...)"
- Приложение 1. Форма заявления о предоставлении лицензии
Приложение 1. Форма заявления о предоставлении лицензии
Приложение 1
к Приказу министерства
здравоохранения Красноярского края
от 21 марта 2012 г. N 19-Н
Форма заявления
о предоставлении лицензии
Заявление
о предоставлении лицензии
В министерство здравоохранения Красноярского края
_________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)
_________________________________________________________________________
|
Информация о соискателе лицензии | ||
|
1 |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
|
2 |
Адрес места нахождения юридического лица |
|
|
3 |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
|
|
4 |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица |
|
|
5 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц |
Выдан: _____________________________ (орган, выдавший документ) _____________________________________ Дата: ________________________________ Бланк: серия _______________________________ N ___________________________________ адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию: ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ |
|
6 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
7 |
Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе |
Выдан: _____________________________ (орган, выдавший документ) ____________________________________ Дата: _______________________________ Бланк: серия ______________________________ N __________________________________ |
|
8 |
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица |
|
Прошу предоставить лицензию на осуществление деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений по перечню выполняемых работ,
оказываемых услуг согласно листу А.
_______________________ _______________________ _____________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического юридического лица руководителя
лица) или представителя юридического лица или
юридического лица) представителя
юридического лица)
"____" ______________ 20___ г.
МП
Лист А
1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
|
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности(1) |
|
|
|
|
2) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
|
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности |
|
|
|
|
_______________________ _______________________ _____________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического юридического лица руководителя
лица) или представителя юридического лица или
юридического лица) представителя
юридического лица)
"____" ______________ 20___ г.
МП
____________________
(1) Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг указывается
согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 22.12.2011
N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений".