Приложение. Форма справки о состоянии здоровья лица, сопровождающего организованную группу детей до места нахождения детского оздоровительного лагеря и обратно

Приложение

к Приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 18 октября 2010 г. N 509-ОРГ

                              Форма справки

     о состоянии здоровья лица, сопровождающего организованную группу

   детей до места нахождения детского оздоровительного лагеря и обратно

Штамп учреждения                             Министерство здравоохранения

 здравоохранения                                  Красноярского края

                                Справка N

    о состоянии здоровья лица, сопровождающего организованную группу

       детей до места нахождения детского оздоровительного лагеря

                                и обратно

Выдана __________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

Пол ____________________ дата рождения __________________________________

Серия, номер паспорта ___________________________________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

В учреждении здравоохранения ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (название учреждения здравоохранения)

по данным обследования __________________________________________________

Серореакция на сифилис (МРП) N _____________ от _________________________

Врачом-дерматовенерологом _______________________________________________

                                    (ФИО врача-дерматовенеролога)

признаков  инфекций,  передающихся  половым  путем,  и   заразных  кожных

заболеваний не выявлено.

Печать для документов                      Подпись и личная печать врача,

учреждения здравоохранения                 выдавшего справку

В учреждении здравоохранения ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (название учреждения здравоохранения)

Врачом-наркологом _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (ФИО врача-нарколога)

Результат обследования __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Печать для документов                      Подпись и личная печать врача,

учреждения здравоохранения                 выдавшего справку

В учреждении здравоохранения ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                (название учреждения здравоохранения)

Врачом-психиатром _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (ФИО врача-психиатра)

Результат обследования __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Печать для документов                      Подпись и личная печать врача,

учреждения здравоохранения                 выдавшего справку

Данные обследования:

флюорография органов грудной клетки N ___________ от ____________________

результат _______________________________________________________________

результат исследования на носительство возбудителей кишечных инфекционных

заболеваний (N анализа, дата) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение врача-терапевта ______________________________________________

                                          (ФИО врача-терапевта)

сопровождать организованный детский коллектив к месту отдыха годен ______

__________________________________________________________________________

Печать для документов                      Подпись и личная печать врача,

учреждения здравоохранения                 выдавшего справку