Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1

к Порядку и условиям предоставления субсидий

на возмещение части затрат субъектов малого

и (или) среднего предпринимательства,

являющихся действующими малыми инновационными

компаниями, связанных с реализацией

инновационных проектов, в том числе

направленных на коммерциализацию инновационных

разработок (технологий, продуктов, услуг)

                                Заявление

                        о предоставлении субсидии                        

     Прошу предоставить

_________________________________________________________________________

                 (полное наименование заявителя)

_________________________________________________________________________

субсидию   на   возмещение   части   затрат,   связанных  с   реализацией

инновационных проектов, в  том  числе  направленных  на  коммерциализацию

инновационных разработок (технологий, продуктов, услуг).

     1. Информация о заявителе:

     Юридический адрес

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Телефон, факс, e-mail

________________________________________________________________________.

     ИНН/КПП

________________________________________________________________________.

     Банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Средняя  численность  работников   заявителя   за  предшествующий

календарный  год,  с учетом  всех его работников, в том числе работников,

работающих  по  гражданско-правовым  договорам  или  по  совместительству

с учетом  реально  отработанного  времени,  работников  представительств,

филиалов и других обособленных подразделений ___________________________.

     3. Размер средней заработной платы, рублей ________________________.

                                             (на последнюю отчетную дату)

     4. Является участником соглашений о разделе продукции: ____________.

                                                              (да/нет)

     5. Является профессиональным участником рынка ценных бумаг: _______.

                                                                 (да/нет)

     6. Осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров: ____.

                                                                 (да/нет)

     7.  Осуществляет  добычу  и  реализацию  полезных     ископаемых, за

исключением общераспространенных полезных ископаемых: __________________.

                                                          (да/нет)

     8. Применяемая заявителем система  налогообложения  (отметить  любым

знаком):

     общеустановленная;

     упрощенная (УСН);

     в виде  единого  налога  на  вмененный  доход  для   отдельных видов

деятельности (ЕНВД);

     для сельскохозяйственных товаропроизводителей.

     Размер  субсидии  прошу  установить  в  соответствии  с   Порядком и

условиями предоставления субсидии на возмещение  части  затрат  субъектов

малого и  (или)  среднего  предпринимательства,  являющихся  действующими

малыми инновационными компаниями, связанных с  реализацией  инновационных

проектов, в том  числе  направленных  на  коммерциализацию  инновационных

разработок (технологий, продуктов, услуг).

     Прошу указанную  информацию  не  предоставлять  без  моего  согласия

третьим лицам.

Руководитель ________________________ ________________________

 (должность)         (подпись)          (расшифровка подписи)

М.П.

"____" _____________ 20__ г.