Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Порядку и нормативам предоставления

в Эвенкийском муниципальном районе Красноярского края

дополнительных мер медицинского обеспечения в виде

оплаты стоимости санаторно-курортных путевок, проезда

или предоставления компенсации расходов, связанных с проездом

от места жительства к месту санаторно-курортного лечения

в пределах Красноярского края и Республики Хакасия

                                   ______________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                           (фамилия, инициалы

                                        руководителя уполномоченного

                                              органа, должность)

                              Заявление

     1. Сведения о гражданине:

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

              (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

        (наименование документа, удостоверяющего личность, серия

_________________________________________________________________________

                 и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

________________________________________________________________________.

                     (дата рождения, место рождения)

     2. Прошу  предоставить  мне  как  пенсионеру   из   числа   коренных

малочисленных народов Севера, ушедшему на пенсию из учреждений  бюджетной

сферы в области здравоохранения, образования, культуры, расположенных  на

территории Эвенкийского муниципального района Красноярского края, а также

пенсионеру  из числа коренных малочисленных народов Севера,  ушедшему  на

пенсию  из   организации   любой  организационно-правовой формы  и  формы

собственности,   занимающемуся    видами     традиционной   хозяйственной

деятельности коренных  малочисленных народов Севера (нужное подчеркнуть),

дополнительные  меры  медицинского  обеспечения  в виде (нужное  отметить

знаком V):

	оплаты стоимости санаторно-курортных путевок в __________________ (наименование санаторно-курортного учреждения) с ________ по _________ 20__г. _________________________________
	(период лечения)	(диагноз основного заболевания)
	оплаты стоимости проезда к месту санаторно-курортного лечения на _________________________________________________________________
	(вид транспорта)		(дата выезда)
	предоставления компенсации расходов, связанных с проездом к месту санаторно-курортного лечения в пределах Красноярского края и Республики Хакасия

     3. Компенсацию   расходов,     связанных    с   проездом   к   месту

санаторно-курортного лечения в пределах Красноярского края  и  Республики

Хакасия,   прошу   выплачивать (нужное  отметить  знаком  V  с  указанием

реквизитов)

	через отделение федеральной почтовой связи ____________________________ (наименование отделения почтовой связи) _______________________________________________________________________
	или на лицевой счет в отделении банка по следующим реквизитам: _________ ______________________________________________________________________

     4. К настоящему заявлению прилагаю:

     ____________________________________

     ____________________________________

                    (дата)

     __________________             _______________________________

          (подпись)                              (ФИО)