Приложение N 2. Заявление об оплате лечения и протезирования зубов

Приложение N 2

к Порядку и нормативам предоставления в

Эвенкийском муниципальном районе Красноярского края

дополнительных мер медицинского обеспечения в виде

оплаты расходов на лечение и протезирование зубов,

за исключением протезов из драгоценных металлов и металлокерамики

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                             (фамилия, инициалы

                                          руководителя уполномоченного

                                               органа, должность)

                Заявление об оплате лечения и протезирования зубов

     1. Сведения о Получателе:

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

              (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

        (наименование документа, удостоверяющего личность, серия

_________________________________________________________________________

               и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

________________________________________________________________________.

                      (дата рождения, место рождения)

     2. Прошу оплатить мне лечение и протезирование зубов  как   лицу  из

числа  коренных   малочисленных  народов  Севера,  осуществляющему   виды

традиционной хозяйственной деятельности  коренных  малочисленных  народов

Севера.

     3. К заявлению прилагаю документы:

     _______________________________

     _______________________________

     _______________________________

     _______________________ __________________________________

            (дата)                    (подпись заявителя)