Приложение N 1. Заявление о предоставлении медицинской аптечки

Приложение N 1

к Порядку и нормативам предоставления

в Эвенкийском муниципальном районе Красноярского края

лицам из числа коренных малочисленных народов Севера,

осуществляющим виды традиционной хозяйственной деятельности

коренных малочисленных народов Севера, для которых

охота и рыболовство являются основой существования,

лекарственных и медицинских препаратов

(медицинских аптечек)

                                _________________________________________

                                  (наименование уполномоченного органа)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                           (фамилия, инициалы

                                       руководителя уполномоченного

                                           органа, должность)

                  Заявление о предоставлении медицинской аптечки

     1. Сведения о гражданине: __________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

          (наименование документа, удостоверяющего личность, серия

_________________________________________________________________________

                  и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                       (дата рождения, место рождения)

     2. Прошу предоставить мне медицинскую  аптечку  как  лицу  из  числа

коренных малочисленных народов Севера, для которого охота  и  рыболовство

являются основой существования.

     3. К заявлению прилагаю документы:

     _______________________________

     _______________________________

     _______________________________

     _______________________              _______________________________

             (дата)                             (подпись заявителя)