Приложение 5. Акт проверки Муниципального учреждения "Районная администрация Кайеркана"

Приложение 5

к Административному регламенту

организации и проведения проверок

при осуществлении муниципального контроля

Районной администрацией Кайеркана

_________________________                     "____" ____________ 20__ г.

 (место составления акта)                      (время составления акта)

                                Акт проверки

       Муниципального учреждения "Районная администрация Кайеркана"

                              N ______________

"___" ___________ 20__ г. по адресу: ____________________________________

                                         (место проведения проверки)

На основании распоряжения N _______________ от __________________ 20__ г.

Выданного _______________________________________________________________

                             (фамилия, имя. отчество)

была проведена проверка _________________________________________________

наименование объекта ____________________________________________________

расположенного по адресу ________________________________________________

в отношении: ____________________________________________________________

          (организационно-правовая форма, наименование юридического лица,

               фамилия, имя. отчество индивидуального предпринимателя)

ОГРН N ___________________________ от ________________ г. зарегистрирован

в ИФНС по г. ____________________ по адресу _____________________________

контактный телефон (факс) _______________________________________________

Начало проверки _________________________________________________________

                           (дата, время)

Окончание проверки ______________________________________________________

                           (дата, время)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(а):

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, подпись, дата, время)

_________________________________________________________________________

Должностные лица, проводившие проверку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество должность должностного лица

                (должностных лиц), проводившего(их) проверку)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

        руководителя, иного должностного лица (должностных лиц)

         или уполномоченного представителя юридического лица,

     уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,

              присутствовавших при проведении проверки)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения требований,  установленных  следующими  муниципальными

правовыми актами: _______________________________________________________

                       (пункт, статья муниципального правового акта, ____

_________________________________________________________________________

                    указанного в п.1.4 Административного

_________________________________________________________________________

                  регламента с указанием характера нарушений;

_________________________________________________________________________

                          лиц, допустивших нарушения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля с

указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Запись  в  Журнал  учета   проверок  юридического  лица,  индивидуального

предпринимателя, проводимых МУ "Районная администрация Кайеркан", внесена

(заполняется при проведении выездной проверки):

______________________     ______________________________________________

(подпись проверяющего)     (подпись уполномоченного представителя

                             юридического лица, индивидуального

                                  предпринимателя, его

                              уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых   органами  государственного   контроля  (надзора),   органами

муниципального   контроля,   отсутствует   (заполняется  при   проведении

выездной проверки):

_____________________        ____________________________________________

(подпись проверяющего)     (подпись уполномоченного представителя

                             юридического лица, индивидуального

                                  предпринимателя, его

                              уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

С актом  проверки   ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми   приложениями

получил(а):

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество должность руководителя,

                            иного должностного лица или уполномоченного

                                  представителя юридического лица,

                                  индивидуального предпринимателя,

                                 его уполномоченного представителя)

                          "___" _____________ 20__ г. ___________________

                                                           (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                  проводившего проверку)