Приложение N 2

Приложение N 2

к постановлению Правительства Красноярского края

от 19 июня 2012 N 282-П

Приложение N 1

к Порядку организации предоставления услуг

по медицинскому обследованию

            Подтверждение полученных стоматологических услуг 

    в поселке _____________ _____________ района Красноярского края

N п/п

ФИО

Сведения о документе, удостоверяющем личность

Восстановление зуба фотокомпозитом

Восстановление зуба химическим композитом

Восстановление зуба стеклоиономерным цементом

Лечение осложненного кариеса

Герметизация фиссур

Удаление зубных отложений

Удаление зуба

Протезирование частичным съемным пластиночным протезом

Протезирование полным съемным пластиночным протезом

Протезирование коронкой штампованной металлической

Протезирование несъемным мостовидным протезом

Личная подпись и дата подписания*

Руководитель ____________________________ _______________________________

                     (подпись)                         (ФИО)

Исполнитель

Теле