Приложение 1. Заявление о предоставлении ежемесячной материальной помощи для организации ухода посторонними лицами одиноко проживающим гражданам, страдающим онкологическим заболеванием и утратившим способность к самообслуживанию

Приложение 1

к Административному регламенту

                                       Руководителю управления социальной

                                           защиты населения администрации

                                            Таймырского Долгано-Ненецкого

                                                                   района

                                         от _____________________________

                                          _______________________________

                                        (ФИО заявителя, адрес проживания)

                                           Телефон ______________________

                                                     Категория: пенсионер

                               Заявление

            о предоставлении ежемесячной материальной помощи

       для организации ухода посторонними лицами одиноко проживающим

            гражданам, страдающим онкологическим заболеванием

              и утратившим способность к самообслуживанию

  Прошу установить мне ежемесячную материальную помощь в связи с наличием

онкологического заболевания и утратой способности к самообслуживанию.

  Ежемесячную материальную помощь прошу (нужное отметить):

  1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование кредитной организации)

  2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _____________

  3. Выплатить наличными через кассу органа социальной защиты населения.

  К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

  Итого приложения на _________ листах.

  Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

  Согласен (на) на обработку персональных данных в объеме, необходимом для

предоставления государственной услуги.

        ФИО заявителя             Подпись               Дата

_________________________________________________________________________

        Принял документы           Дата          Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                               Линия отрыва

                                 Расписка

                           о принятии документов

Заявление и документы:

   принял (а) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)