Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на оказание платных медицинских услуг населению

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления министерством здравоохранения

Красноярского края государственной услуги

по выдаче краевым государственным учреждениям

здравоохранения разрешений на оказание

платных медицинских услуг населению

                              Форма

     заявления о выдаче разрешения на оказание платных 

                 медицинских услуг населению

                              Министру здравоохранения Красноярского края

                              _________________________________________

                                                (ФИО)

                                Заявление

     о выдаче разрешения на оказание платных медицинских услуг 

                               населению*(1)

Наименование учреждения*(2): ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес учреждения: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Адреса местонахождения объектов, где  предполагается  оказывать  платные

медицинские услуги*(3): _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу выдать разрешение на оказание платных медицинских услуг населению

согласно  прилагаемому   перечню  в   соответствии   с   лицензией   на

осуществление медицинской деятельности N______________ от _______________

Приложение: перечень платных медицинских услуг на ______ листах.

Руководитель учреждения  ________________________ И.О.Фамилия

___________________

*(1) Заявление    оформляется  на  официальном   бланке   учреждения   и

подписывается его руководителем.

*(2) Указывается   полное   официальное   наименование   учреждения    в

соответствии с его уставом.

*(3) Указываются   адреса   всех  объектов   учреждения, где планируется

оказание платных медицинских услуг.