Приложение N 2. Акт осмотра и оценки технического состояния и определения остаточного ресурса самоходных машин, прицепов к ним и оборудования

Приложение N 2

к Административному регламенту предоставления службой

по надзору за техническим состоянием самоходных машин

и других видов техники Красноярского края государственной

услуги по оценке технического состояния и определению

остаточного ресурса поднадзорных машин

и оборудования по запросам владельцев

                                  Акт

осмотра и оценки технического состояния и определения остаточного ресурса

            самоходных машин, прицепов к ним и оборудования

"__"____________ 20__ г." "__" ч. "__"мин.

   (дата осмотра)         (время осмотра)

Место осмотра ___________________________________________________________

                       (населенный пункт, улица, номер дома)

Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора _______________

_________________________________________________________________________

          (наименование района (города), фамилия, имя, отчество)

произведен осмотр _______________________________________________________

                  (наименование самоходной машины, прицепа, оборудования)

Марка машины (прицепа, оборудования) ____________________________________

Предприятие-изготовитель ________________________________________________

Заводской номер машины (рамы) ________________________ цвет _____________

Двигатель: модель _____________________________________________ N _______

Коробка передач _______________________________________________ N _______

год выпуска________________

Основной ведущий мост (мосты) NN ________________________________________

Паспорт машины: серия _____________________________ N __________________

дата выдачи _______________________

Свидетельство о регистрации: серия _____________________________________

 N _________________________________

Государственный регистрационный знак: серия ____________________ N ______

Инвентарный N ___________________________________________________________

Наименование оборудования _______________________________________________

Заводской N _____________________________________________________________

Срок службы ___________ лет _____________________________________________

_________________________________

(источник информации, обоснование принятых данных)

наработка _________________________ моточасов ___________________________

            (источник информации, обоснование принятых данных)

Принадлежащего __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование ЮЛ, Ф.И.О. физического лица, юридический (почтовый) адрес)

доверенное лицо _________________________________________________________

                         (Ф. И. О., доверенность, номер, дата)

При осмотре установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(определяется техническое состояние, соответствие комплектности, наличие

 дополнительного оборудования и оснастки, характер и степень сложности

                  имеющихся повреждений и дефектов,

_________________________________________________________________________

     возможность устранения обнаруженных повреждений, дефектов)

-------------------------------------------------------------------------

                       (оборотная сторона)

                            Заключение

        государственного инженера-инспектора гостехнадзора

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (общее заключение о комплектности, оценка технического состояния,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   остаточный ресурс машины (оборудования) в % от ресурса новой машины

                              (оборудования),

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выводы о способах устранения обнаруженных повреждений, дефектов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Акт составлен по наружному осмотру.

Главный государственный  инженер-инспектор гостехнадзора

_________________________________________________________________________

                    (наименование города, района)

"__"_________ 20__ г. __________________ ________________________________

(дата)                    (подпись)                 (Ф. И. О.)

М. П.

При осмотре присутствовали:

Владелец (доверенное лицо)

самоходной машины, прицепа,

оборудования              __________________ ____________________________

                              (подпись)              (Ф. И. О.)

Заинтересованные лица

                          __________________ ____________________________

                              (подпись)              (Ф. И. О.)

                          __________________ ____________________________

                              (подпись)              (Ф. И. О.)

                          __________________ ____________________________

                              (подпись)              (Ф. И. О.)