Приложение 3. Заявление

Приложение 3

к Административному регламенту

предоставления муниципальной

услуги по принятию решения

об оказании адресной материальной

помощи участникам и инвалидам

Великой Отечественной войны

1941-1945 годов, нуждающимся

в замене (приобретении) сантехники,

бытовой техники, лечении,

зубопротезировании

       01/01/033               Руководителю управления социальной

_______________________        защиты населения администрации

   (реестровый номер           __________________________________________

        услуги)                        (наименование района)

                               __________________________________________

                               района в городе Красноярске

                               __________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество полностью,

                               __________________________________________

                                   почтовый индекс и адрес проживания)

                               __________________________________________

                                     (номер контактного телефона)

-----------------------

   (дата документа,

     проставляемая

      заявителем)

                                Заявление

     Прошу оказать единовременную адресную материальную помощь

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в  связи  с нуждаемостью  в  замене  (приобретении)  сантехники,  бытовой

техники, лечении, зубопротезировании (нужное подчеркнуть).

     Мне  известно,  что  Управление вправе при необходимости запрашивать

дополнительные  сведения и заслушивать объяснения, проводить обследование

условий  проживания,  по результатам которого составляется акт. Также мне

известно,  что  размер  единовременной  материальной  помощи определяется

решением комиссии по оказанию гражданам адресной материальной помощи.

     Достоверность   указанных  в  заявлении  сведений  и  представленных

документов    подтверждаю,   а  также  осознаю  меру  ответственности  за

предоставление заведомо ложной информации.

     Выплату материальной помощи прошу произвести:

       перечислением на банковский счет;

       через кассу;

       через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства.

     Приложения:

     1.  Копия  паспорта  или  иного  документа, удостоверяющего личность

заявителя, на __ л. в 1 экз.

     2.    Копия    документа,    удостоверяющего    личность   законного

представителя,  и документа, подтверждающего его полномочия, на ____ л. в

1 экз. <*>

     3.  Копии документов, подтверждающих отнесение к льготным категориям

(в  случае  отсутствия  данной  информации  в  электронном  банке  данных

"Адресная социальная помощь"), на __ л. в 1 экз.

     4.  Копии  чеков,  подтверждающих  произведенные расходы, - в случае

фактической оплаты сантехники, бытовой техники, на ____ л. в 1 экз.

     5.  Копии  справок  медицинских  учреждений о нуждаемости в лечении,

зубопротезировании на ____ л. в 1 экз.

     6.  Копия  документа  с  реквизитами  банковского  счета  (в  случае

перечисления материальной помощи на расчетный счет) на __ л. в 1 экз.

     Всего приложений на ___ листах.

-------------------------------------------------------------------------

     <*>    Представляется    в   случае, если  с  заявлением  обращается

представитель заявителя.

         ________________________________

               (подпись заявителя)

	Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
			Ф.И.О.	подпись

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста ____________ подпись специалиста _______