Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на оказание платных медицинских услуг

Приложение 1

к административному регламенту предоставления

министерством здравоохранения Красноярского края

государственной услуги по выдаче краевым

государственным бюджетным учреждениям

здравоохранения разрешений на оказание

платных медицинских услуг

                   Форма заявления о выдаче разрешения

                  на оказание платных медицинских услуг

                                                Министру здравоохранения

                                                Красноярского края

                                                _________________________

                                                          (ФИО)

                      Заявление о выдаче разрешения 

                  на оказание платных медицинских услуг*

     Наименование учреждения**: __________________________________________

     Юридический адрес учреждения: ______________________________________

     Адреса  местонахождения  объектов, где   предполагается   оказывать

платные медицинские услуги***: __________________________________________

     Прошу  выдать  разрешение  на  оказание  платных  медицинских услуг

согласно   прилагаемому   перечню   в   соответствии   с   лицензией  на

осуществление медицинской деятельности N _________ от __________, сроком

действия до ______________________.

     Приложение: перечень платных медицинских услуг на __________ листах.

     Руководитель учреждения _______________________________ И.О. Фамилия

_____________

     *Заявление   оформляется   на   официальном   бланке   учреждения и

подписывается его руководителем.

     **Указывается   полное   официальное   наименование   учреждения  в

соответствии с уставом.

     ***Указываются  адреса  всех  объектов  учреждения, где планируется

оказание платных медицинских услуг.