Приложение 57. Заявление

Приложение 57

к Распоряжению администрации г.Красноярска

от 18 октября 2010 г. N 20-СОЦ

	01/06/013		Руководителю управления социальной защиты населения администрации _____________________________ (наименование района) ________________ района в городе Красноярске
	(реестровый номер услуги)
			(фамилия, имя, отчество полностью,
			почтовый индекс и адрес проживания)
			(номер контактного телефона)

   _________________________

      (дата документа,

    проставляемая заявителем)

                             Заявление

     Прошу   оплатить   14   дней   дополнительного   отпуска  гражданам,

подвергшимся    воздействию  радиации  вследствие  ядерных  испытаний  на

Семипалатинском  полигоне, в соответствии с п.15 ст.2 Федерального закона

от 10.01.2002 N 2-ФЗ "О   социальных  гарантиях  гражданам,  подвергшимся

радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском

полигоне".

     Выплату прошу перечислить:

     /-\

     \-/ на расчетный счет N ________________________________ в отделении

N _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

                             (наименование банка)

     /-\

     \-/ в отделение федеральной почтовой связи  N _____________________.

     При закрытии счета обязуюсь сообщить об этом в управление социальной

защиты населения администрации района в городе в 5-дневный срок.

     Приложения:*

     1. Копия удостоверения, дающего право на меры социальной  поддержки,

на __ л. в 1 экз.**

     2. Справка о размере среднего заработка с указанием причитающейся  к

выплате  итоговой  суммы  и  периода, за который предоставляется  отпуск,

подписанная   руководителем   организации    и  главным  бухгалтером   (с

расшифровкой подписей) и заверенная печатью, на __ л. в 1 экз.

     Всего приложений на ____ листах.

___________________

* При  подаче  документов предъявляется документ, удостоверяющий личность

заявителя.

** В случае если копия удостоверения, дающего право  на  меры  социальной

поддержки,  не  заверена  в  установленном  порядке,   вместе   с  копией

предъявляется оригинал.

	(подпись заявителя)

	Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
			Ф.И.О.	Подпись