Приложение 6. Заявление

Приложение 6

к Распоряжению администрации г.Красноярска

от 18 октября 2010 г. N 20-СОЦ

	01/01/014		Руководителю управления социальной защиты населения администрации _______________________________________ (наименование района) ________________ района в городе Красноярске
	(реестровый номер услуги)
			(фамилия, имя, отчество полностью,
			почтовый индекс и адрес проживания)
			(номер контактного телефона)

   _________________________

      (дата документа,

    проставляемая заявителем)

                            Заявление

     Прошу оказать материальную помощь мне и членам моей семьи в  составе

___ человек:

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. всех членов семьи полностью)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

на текущий ремонт жилого помещения, расположенного по адресу:

________________________________________________________________________.

     Мне известно, что управление вправе при  необходимости   запрашивать

дополнительные сведения и заслушивать объяснения, проводить  обследование

условий проживания, по результатам которого   составлять акт.  Также  мне

известно, что  размер  единовременной  материальной  помощи  определяется

решением комиссии по оказанию гражданам адресной материальной помощи.

     Достоверность  указанных   в  заявлении  сведений  и  представленных

документов  подтверждаю,   а   также  осознаю  меру  ответственности   за

предоставление заведомо ложной информации.

     Средства оказанной материальной помощи обязуюсь потратить  на  цели,

указанные в заявлении.

     Выплату материальной помощи прошу произвести:

     /-\

     \-/ перечислением на банковский счет;

     /-\

     \-/ через кассу.

     Приложения:

     1. Копия документа,  удостоверяющего  личность  заявителя,  на __ л.

в 1 экз.

     2. Документы,  подтверждающие   правовые   основания   владения    и

пользования жилым помещением, на __ л. в 1 экз.

     3. Документы, подтверждающие  нуждаемость    в   оказании   адресной

материальной помощи на ремонт жилого помещения, на __ л. в 1 экз.

     4. Документы, подтверждающие произведенные расходы на ремонт  жилого

помещения (в  случае   фактической   оплаты   расходных   материалов  для

проведения ремонта и (или) оказания услуг по ремонту  занимаемого  жилого

помещения), на __ л. в 1 экз.

     5. Документ, содержащий сведения о составе семьи (выписка из домовой

книги, выписка из финансово-лицевого счета, свидетельство  о  регистрации

по месту пребывания и др.), на __ л. в 1 экз.

     6. Копии документов, подтверждающих отнесение к льготным  категориям

(в случае отсутствия данной  информации   в    электронном  банке  данных

"Адресная социальная помощь"), на __ л. в 1 экз.

     7. Документы, подтверждающие доходы заявителя  и   членов семьи   за

последние три месяца, предшествующие обращению (с места  работы,   учебы,

учреждений (отделов) пенсионного обеспечения и др.), на __ л. в 1 экз.

     8. Копия документа с реквизитами банковского счета на _ л. в 1 экз.*

     9. Копии документа, удостоверяющего личность законного

представителя,  и документа, подтверждающего его полномочия,   на ____ л.

в 1 экз.**

     Всего приложений на ___ листах.

__________________

* Предоставляется в случае перечисления выплаты на банковский счет.

** Предоставляется в случае, если с  заявлением  обращается представитель

заявителя.

	(подпись заявителя)

	Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
			Ф.И.О.	Подпись

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер  заявления ________________________________________

Документы принял:

Дата __________ Ф.И.О. специалиста _________ подпись специалиста ________