Приложение 45. Заявление

Приложение 45

к Распоряжению администрации г.Красноярска

от 18 октября 2010 г. N 20-СОЦ

	01/06/001		Руководителю управления социальной защиты населения администрации __________________________________ (наименование района) ________________ района в городе Красноярске
	(реестровый номер услуги)
			(фамилия, имя, отчество полностью,
			почтовый индекс и адрес проживания)
			(номер контактного телефона)

   _________________________

      (дата документа,

    проставляемая заявителем)

                                  Заявление

     Прошу предоставить ежемесячную денежную компенсацию  на   возмещение

 вреда здоровью в соответствии с п.15 ст.14, п.4 ст.15, п.1 ст.17  Закона

РФ от 15.05.1991 N 1244-1 "О   социальной  защите  граждан,  подвергшихся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской  АЭС", ст. 2,

3,  4 Федерального закона от 26.11.1998 N 175-ФЗ "О    социальной  защите

граждан  Российской   Федерации,   подвергшихся    воздействию   радиации

вследствие аварии в 1957 году  на  производственном объединении "Маяк"  и

сбросов   радиоактивных   отходов   в   реку  Теча" нетрудоспособному(ым)

иждивенцу(ам):

_________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      Денежную компенсацию прошу перечислять:

     /-\

     \-/ на расчетный счет N ______________________________ в отделении N

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

                              (наименование банка)

     /-\

     \-/ в отделение федеральной почтовой связи  N _____________________.

     При закрытии счета обязуюсь сообщить об этом в управление социальной

защиты населения администрации района в городе в 5-дневный срок.

     Обязуюсь  сообщить  в  управление   социальной   защиты    населения

администрации района в городе об обстоятельствах, влекущих  утрату  права

на ежемесячную денежную компенсацию, в течение 10 дней с момента

наступления этих обстоятельств.

     Приложения*:

     1. Копия  документа,   удостоверяющего  личность заявителя, на __ л.

в 1 экз.

     2. Копия свидетельства о смерти кормильца на __ л. в 1 экз.

     3. Справка о составе семьи на __ л. в 1 экз.

     4. Документы,  подтверждающие  наличие  нетрудоспособных  иждивенцев

(копии свидетельств о рождении детей, пенсионного удостоверения,  справки

об  установлении   инвалидности,   трудовой  книжки  и  другие), на __ л.

в 1 экз.

     Всего приложений на ___ листах.

___________________

* Документы подаются в случае отсутствия сведений в управлении социальной

защиты населения администрации района в городе.

     Заявителем  предоставляются   документы   либо   их   заверенные   в

установленном порядке копии.

     Денежная компенсация может выплачиваться  каждому  нетрудоспособному

иждивенцу индивидуально.

	(подпись заявителя)

	Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
			Ф.И.О.	Подпись

                            Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер  заявления ________________________________________

Документы принял:

Дата _______ Ф.И.О. специалиста ___________ подпись специалиста _________