Приложение 4. Акт проверки

Приложение 4

к Положению о комиссии

по рассмотрению заявлений

о предоставлении муниципальной поддержки

_________________________                    "___" ______________ 20__ г.

(место составления акта)                       (дата составления акта)

                                             _________________________

                                              (время составления акта)

                               Акт проверки

   ___________________________________________________________________

                        (наименование заявителя)

                               N__________

"___" _____________ 20__ г. по адресу: __________________________________

                                          (место проведения проверки)

Была проведена проверка в отношении: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

                     индивидуального предпринимателя)

Лицо(а), проводившие проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц),

                         проводивших проверку)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного

          должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

       представителя юридического лица, уполномоченного представителя

                       индивидуального предпринимателя)

      Результаты проверки: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаемые документы (в случае необходимости): _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), акт  со  всеми  приложениями  получил(а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, должность руководителя,

       иного должностного лица или уполномоченного представителя

         юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                   его уполномоченного представителя)

                                              "____" ____________ 20__ г.

                                                _________________________

                                                         (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                (подпись уполномоченного

                                                должностного лица (лиц),

                                                  проводившего проверку)

Акт составлен в двух экземплярах по одному экземпляру для каждой стороны.