Приложение 1. Форма заявления о выдаче разрешения на оказание платных медицинских услуг

Приложение 1

к Административному регламенту предоставления

министерством здравоохранения Красноярского края

государственной услуги по выдаче краевым государственным

бюджетным учреждениям здравоохранения разрешений

на оказание платных медицинских услуг

                             Форма заявления

        о выдаче разрешения на оказание платных медицинских услуг

                                                 Министру здравоохранения

                                                 Красноярского края

                                                 ________________________

                                                          (ФИО)

                            Заявление о выдаче

            разрешения на оказание платных медицинских услуг*

Наименование учреждения**: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес учреждения: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Адреса  местонахождения  объектов,  где  предполагается оказывать платные

медицинские услуги***: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу  выдать  разрешение  на оказание платных медицинских услуг согласно

прилагаемому  перечню  в  соответствии   с  лицензией   на  осуществление

медицинской деятельности N __________ от _______________, сроком действия

до ________________________

Приложение: перечень платных медицинских услуг на _____ листах.

Руководитель учреждения _____________________)____ И.О. Фамилия

__________________

*Заявление  оформляется  на официальном бланке учреждения и подписывается

его руководителем.

**Указывается полное  официальное  наименование учреждения в соответствии

с его уставом.

***Указываются адреса  всех объектов учреждения, где планируется оказание

платных медицинских услуг.