Приложение 1. Форма заявления о предоставлении лицензии

Приложение 1

к Приказу министерства

здравоохранения Красноярского края

от 21 марта 2012 г. N 21-Н

                             Форма заявления

                        о предоставлении лицензии

                                Заявление

                        о предоставлении лицензии

      В министерство здравоохранения Красноярского края

_________________________________________________________________________

 (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

_________________________________________________________________________

     фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

                             предпринимателя)

Информация о соискателе лицензии
1	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
2	Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
3	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
4	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Выдан: __________________________________ (орган, выдавший документ) _________________________________________ Дата: ____________________________________ Бланк: серия ____________________________________ N _______________________________________ Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию: _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе		Выдан: __________________________________ (орган, выдавший документ) _________________________________________ Дата: ____________________________________ Бланк: серия ____________________________________ N _______________________________________
9	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя

      Прошу   предоставить   лицензию   на   осуществление    медицинской

деятельности   (за  исключением  указанной  деятельности,  осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями, входящими  в  частную

систему здравоохранения, на территории инновационного центра  "Сколково")

по перечню выполняемых работ, оказываемых услуг согласно листу А.

________________________   ______________________   _____________________

(наименование должности     (подпись руководителя    (инициалы, фамилия

руководителя юридического   юридического лица или      руководителя

          лица)          представителя юридического юридического лица или

                            лица, индивидуального      представителя

                              предпринимателя)       юридического лица,

                                                       индивидуального

                                                       предпринимателя)

                                           "____" ______________ 20___ г.

МП

                                                                   Лист А

      1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности(1)

      2) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности

_______________________   ________________________   ____________________

(наименование должности    (подпись руководителя      (инициалы, фамилия

руководителя юридического  юридического лица или         руководителя

          лица)          представителя юридического   юридического лица

                            лица, индивидуального      или представителя

                              предпринимателя)         юридического лица,

                                                        индивидуального

                                                        предпринимателя)

                                           "____" ______________ 20___ г.

МП

___________________

(1) Перечень    работ    и    услуг    указывается    согласно    приказу

Минздравсоцразвития  РФ  от  10.05.2007  N 323  "Об  утверждении  порядка

организации работ (услуг),  выполняемых  при  осуществлении  доврачебной,

амбулаторно-поликлинической  (в  том  числе  первичной  медико-санитарной

помощи, медицинской помощи  женщинам  в  период  беременности,  во  время

и  после  родов,  специализированной  медицинской  помощи),  стационарной

(в том  числе  первичной  медико-санитарной  помощи,  медицинской  помощи

женщинам   в   период   беременности,   во   время   и    после    родов,

специализированной     медицинской     помощи),     скорой    и    скорой

специализированной     (санитарно-авиационной),      высокотехнологичной,

санаторно-курортной медицинской помощи".