Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ министерства здравоохранения Красноярского края от 21 марта 2012 г. N 20-Н "Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Красноярского края в процессе лицензирования фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук)"
- Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии
Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии
Приложение 1
к Приказу министерства
здравоохранения Красноярского края
от 21 марта 2012 г. N 20-Н
Форма заявления о предоставлении лицензии
Заявление о предоставлении лицензии
В министерство здравоохранения Красноярского края
_________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,
_________________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
_________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя)
|
Информация о соискателе лицензии | |||
|
1 |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
||
|
2 |
Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя |
|
|
|
3 |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
|
|
|
4 |
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
|
5 |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
|
|
6 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан: __________________________________ (орган, выдавший документ) _________________________________________ Дата: ____________________________________ Бланк: серия ____________________________________ N _______________________________________ Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию: _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ |
|
|
7 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
|
8 |
Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе |
Выдан: __________________________________ (орган, выдавший документ) _________________________________________ Дата: ____________________________________ Бланк: серия ____________________________________ N _______________________________________ |
|
|
9 |
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя |
|
|
Прошу предоставить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности по перечню выполняемых работ, оказываемых услуг согласно
листу А.
_______________________ _____________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица руководителя
юридического лица) или представителя юридического лица
юридического лица, или представителя
индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"____" ______________ 20___ г.
МП
Лист А
1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
|
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить знаком - V): | ||
|
1 |
|
Хранение лекарственных средств для медицинского применения |
|
2 |
|
Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
3 |
|
Перевозка лекарственных средств для медицинского применения |
|
4 |
|
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
5 |
|
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
6 |
|
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
7 |
|
Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
Заявляемый вид субъекта, осуществляющего фармацевтическую деятельность (нужный пункт отметить знаком - V): | ||
|
1 |
Аптечная организация: |
|
|
1.1 |
|
Аптека готовых лекарственных форм |
|
1.2 |
|
Производственная аптека |
|
1.3 |
|
Производственная аптека с правом изготовления асептических лекарственных препаратов |
|
1.4 |
|
Аптечный пункт |
|
1.5 |
|
Аптечный киоск |
|
2 |
|
Медицинская организация |
|
3 |
Обособленное подразделение медицинской организации: |
|
|
3.1 |
|
Амбулатория |
|
3.2 |
|
Фельдшерский пункт |
|
3.3 |
|
Фельдшерско-акушерский пункт |
|
3.4 |
|
Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики |
|
4 |
|
Индивидуальный предприниматель |
2) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
|
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить знаком - V): | ||
|
1 |
|
Хранение лекарственных средств для медицинского применения |
|
2 |
|
Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
3 |
|
Перевозка лекарственных средств для медицинского применения |
|
4 |
|
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
5 |
|
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
6 |
|
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
7 |
|
Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
Заявляемый вид субъекта, осуществляющего фармацевтическую деятельность (нужный пункт отметить знаком - V): | ||
|
1 |
Аптечная организация: |
|
|
1.1 |
|
Аптека готовых лекарственных форм |
|
1.2 |
|
Производственная аптека |
|
1.3 |
|
Производственная аптека с правом изготовления асептических лекарственных препаратов |
|
1.4 |
|
Аптечный пункт |
|
1.5 |
|
Аптечный киоск |
|
2 |
|
Медицинская организация |
|
3 |
Обособленное подразделение медицинской организации: |
|
|
3.1 |
|
Амбулатория |
|
3.2 |
|
Фельдшерский пункт |
|
3.3 |
|
Фельдшерско-акушерский пункт |
|
3.4 |
|
Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики |
|
4 |
|
Индивидуальный предприниматель |
_______________________ _____________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица руководителя
юридического лица) или представителя юридического лица
юридического лица, или представителя
индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"____" ______________ 20___ г.
МП