Приложение N 3

Приложение N 3

к постановлению Правительства Красноярского края

от 19 июня 2012 N 282-П

Приложение N 1

к Порядку предоставления дополнительных стипендий,

компенсационных выплат при получении лицами

из числа малочисленных народов первого

начального профессионального, среднего

профессионального, высшего и послевузовского

профессионального образования

по очной форме обучения

                                              Руководителю агентства

                                              по делам Севера и поддержке

                                              коренных малочисленных

                                              народов Красноярского края

                                              от ________________________

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                              проживающего(ей): ________

                                              ___________________________

                                              паспортные данные: ________

                                              ___________________________

                                              контактный телефон: _______

                                              ___________________________

                              Заявление

Прошу предоставить меры социальной поддержки в виде _____________________

_________________________________________________________________________

(предоставления дополнительной стипендии, компенсационной выплаты)

Наименование образовательного учреждения _______________________________

_________________________________________________________________________

Дата поступления ______________, форма обучения ________________________,

курс обучения ___________, дата окончания обучения _____________________,

номер счета _________________________, наименование банка _______________

_________________________________________________________________________

Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на включение персональных данных,

указанных мною в настоящем заявлении, в реестр получателей дополнительных

стипендий,   компенсационных   выплат,  а  также  оплаты обучения сроком

на 5 лет.

 Подтверждаю   свое  согласие  на  совершение  следующих  действий: сбор,

накопление, систематизация, хранение, уничтожение, обновление, изменение

в   соответствии   с   Федеральным   законом   от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".

 С   возможностью   отзыва   настоящего   согласия  по личному заявлению

ознакомлен(а).

"___" ____________ 20__ г. _____________________/ _______________________

                              (подпись)             (расшифровка подписи)

_______________________________________________/ ________________________

 (должность, фамилия, имя, отчество лица, принявшего заявление) (подпись)