Приложение 54. Заявление

Приложение 54

к Распоряжению администрации г.Красноярска

от 18 октября 2010 г. N 20-СОЦ

	01/06/010		Руководителю управления социальной защиты населения администрации _____________________________ (наименование района) ________________ района в городе Красноярске
	(реестровый номер услуги)
			(фамилия, имя, отчество полностью,
			почтовый индекс и адрес проживания)
			(номер контактного телефона)

   _________________________

      (дата документа,

    проставляемая заявителем)

                                Заявление

     Прошу  оплатить  14  дней  дополнительного   отпуска   и   выплатить

единовременную компенсацию на оздоровление, предоставляемую  одновременно

с дополнительным отпуском гражданам,  подвергшимся  воздействию  радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, в   соответствии с п.5 ст.14,

п.2 ст.18, п.4   ст.19, п.2 ст.20  Закона  РФ   от 15.05.1991 N 1244-1 "О

социальной защите граждан, подвергшихся  воздействию радиации  вследствие

катастрофы  на   Чернобыльской   АЭС",  ст. 2, 3, 7  Федерального  закона

от 26.11.1998 N 175-ФЗ "О социальной защите граждан Российской Федерации,

подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие  аварии в  1957  году  на

производственном объединении "Маяк" и  сбросов  радиоактивных  отходов  в

реку Теча".

     Выплату прошу перечислить:

     /-\

     \-/ на расчетный счет N ________________________________ в отделении

N _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

                          (наименование банка)

     /-\

     \-/ в отделение федеральной почтовой связи  N _____________________.

     При закрытии счета обязуюсь сообщить об этом в управление социальной

защиты населения администрации района в городе в 5-дневный срок.

     Приложения*:

     1. Копия удостоверения, дающего право на меры социальной  поддержки,

на ___ л. в 1 экз.**

     2. Справка о размере среднего заработка с указанием  причитающейся к

выплате  итоговой   суммы (за   вычетом   налогов   в   соответствии    с

законодательством  Российской   Федерации)   и   периода,   за    который

предоставляется отпуск, подписанная руководителем организации  и  главным

бухгалтером   (с   расшифровкой  подписей) и заверенная печатью, на __ л.

в 1 экз.

     Всего приложений на ___ листах.

___________________

* При подаче документов предъявляется документ, удостоверяющий   личность

заявителя.

Документы подаются в случае отсутствия сведений в  управлении  социальной

защиты населения администрации района в городе.

** В случае если копия документа не  заверена  в  установленном  порядке,

вместе с копией представляется оригинал.

	(подпись заявителя)

	Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
			Ф.И.О.	Подпись