Приложение 58. Заявление

Приложение 58

к Распоряжению администрации г.Красноярска

от 18 октября 2010 г. N 20-СОЦ

	01/07/001		Руководителю управления социальной защиты населения администрации _____________________________ (наименование района) ________________ района в городе Красноярске
	(реестровый номер услуги)
			(фамилия, имя, отчество полностью,
			почтовый индекс и адрес проживания)
			(номер контактного телефона)

   _________________________

      (дата документа,

    проставляемая заявителем)

                                Заявление

     Прошу выплатить социальное пособие на погребение умершего:

     Ф.И.О.______________________________________________________________

     Дата смерти гражданина _____________________________________________

     Проживавшего _______________________________________________________

                 (адрес или место фактического проживания на день смерти)

     Социальное пособие прошу перечислить:

     /-\

     \-/ на банковский счет N ___________________________________________

в отделении N __________________________________________________________;

                            (наименование банка)

     /-\

     \-/ в отделение федеральной почтовой связи  N _____________________.

     К заявлению прилагаю следующие документы*:

     1. Копия паспорта заявителя на __ л. в 1 экз.

     2. Справка о смерти установленной формы, выданная    территориальным

органом записи актов гражданского состояния, на ____ л. в 1 экз.

     3. Информация,  подтверждающая,  что умерший не являлся пенсионером,

на ____ л. в 1 экз.

     4. Документы, подтверждающие, что умерший не подлежал  обязательному

социальному страхованию, на ____ л. в 1 экз.

     5. Документы,  подтверждающие,   что   на   день    смерти   умерший

несовершеннолетний и все  члены  его  семьи  не  подлежали  обязательному

социальному   страхованию (при    погребении     умерших   не  работавших

несовершеннолетних  членов семьи, в которой все члены семьи не работают),

на ____ л. в 1 экз.

     6. Справка  территориального   органа   записи   актов  гражданского

состояния,  подтверждающая,  что  ребенок  родился   мертвым,  на ____ л.

в 1 экз.

     7. Копия  паспорта  одного  из  родителей ребенка с пометкой о факте

регистрации по месту жительства на _____ л. в 1 экз.

     Всего приложений на ____ л.

___________________

* Документы,    указанные   в     пунктах 1, 2, 3, 4, предоставляются при

погребении умерших граждан, не подлежавших обязательному социальному

страхованию.

Документы, указанные в пунктах 1, 2, 5, предоставляются  при   погребении

умерших несовершеннолетних членов семьи, не  подлежавших    обязательному

социальному  страхованию,  в  которой  все  члены   семьи   не  подлежали

обязательному социальному страхованию.

Документы,  указанные  в пунктах 6, 7, предоставляются   при   погребении

ребенка, рожденного мертвым по истечении 196 дней беременности.

     Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

	(подпись заявителя)

	Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
			Ф.И.О.	Подпись

                       Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер  заявления ________________________________________

Документы принял:

Дата _______ Ф.И.О. специалиста ___________ подпись специалиста _________