Приложение 11. Заявление

Приложение 11

к Распоряжению администрации г.Красноярска

от 18 октября 2010 г. N 20-СОЦ

	01/01/018		Руководителю управления социальной защиты населения администрации _______________________________________ (наименование района) ________________ района в городе Красноярске
	(реестровый номер услуги)
			(фамилия, имя, отчество полностью,
			почтовый индекс и адрес проживания)
			(номер контактного телефона)

   _________________________

      (дата документа,

    проставляемая заявителем)

                                Заявление

     Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на проезд  в  связи   с

тем, что я являюсь ______________________________________________________

                     (одним из родителей или законным представителем)

многодетной семьи с _____ детьми в возрасте до 18 лет.

     В случае смены места жительства, изменения  состава  семьи,  в  т.ч.

достижения детьми 18- летнего  возраста,  обязуюсь  сообщить  об  этом  в

управление социальной защиты населения  администрации  района   в  городе

Красноярске в течение 10 дней.

     При закрытии или изменении лицевого счета обязуюсь сообщить об  этом

в управление социальной защиты населения администрации  района  в  городе

Красноярске в течение 5 дней.

     Достоверность  и   полноту   сведений,   указанных    в   заявлении,

подтверждаю.

     С условиями получения и использования ежемесячной денежной   выплаты

ознакомлен(а).

     Приложения:

     1. Копия   документа,  удостоверяющего  личность заявителя, на __ л.

в 1 экз.

     2. Копия листа сберегательной книжки с  номером  лицевого  счета   и

указанием реквизитов банка на __ л. в 1 экз.

     3. Копии свидетельств о рождении детей на __ л. в 1 экз.*

     Всего приложений на ___ листах.

* Предоставляется на каждого из детей в возрасте до 18 лет (для семей, не

состоящих на учете в управлении социальной защиты населения).

	(подпись заявителя)

	Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
			Ф.И.О.	Подпись

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер  заявления ________________________________________

Документы принял:

Дата ______ Ф.И.О. специалиста _____________ подпись специалиста ________