Приложение 22. Заявление

Приложение 22

к Распоряжению администрации г.Красноярска

от 18 октября 2010 г. N 20-СОЦ

	01/02/004		Руководителю управления социальной защиты населения администрации ________________________________ (наименование района) ________________ района в городе Красноярске
	(реестровый номер услуги)
			(фамилия, имя, отчество полностью,
			почтовый индекс и адрес проживания)
			(номер контактного телефона)

   _________________________

      (дата документа,

    проставляемая заявителем)

                              Заявление

     Прошу назначить единовременную компенсационную выплату при  рождении

одновременно двух и более детей.

     Компенсационную выплату прошу перечислить на личный счет

     N ______________________________________________________ в отделении

     N _________________________________________________________________.

                               (наименование банка)

     Достоверность указанных  в  заявлении  сведений  и    представленных

документов   подтверждаю,  а    также  осознаю  меру  ответственности  за

предоставление заведомо ложной информации.

     Приложения*:

     1. Копии страниц 2, 3, 4, 5, 16, 17  паспорта  заявителя  на ___ л.

в ___ экз.

     2. Копии свидетельств о рождении детей на ___ л. в ___ экз.

     3. Копия правового акта, подтверждающего факт усыновления, передачи

ребенка под опеку (попечительство),  либо  договор  о  передаче  ребенка

(детей) на воспитание в приемную семью на ___ л. в 1 экз.

     Всего приложений на ___ листах.

___________________

* Документы, необходимые для назначения компенсационной  выплаты,   могут

 быть  представлены  как  в  подлинниках,  так  и  в  копиях,  заверенных

нотариально или уполномоченным органом местного самоуправления.

	(подпись заявителя)

	Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
			Ф.И.О.	Подпись

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер  заявления ________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста __________ подпись специалиста _________