Приложение 47. Заявление

Приложение 47

к Распоряжению администрации г.Красноярска

от 18 октября 2010 г. N 20-СОЦ

	01/06/003		Руководителю управления социальной защиты населения администрации ____________________________________ (наименование района) ________________ района в городе Красноярске
	(реестровый номер услуги)
			(фамилия, имя, отчество полностью,
			почтовый индекс и адрес проживания)
			(номер контактного телефона)

   _________________________

      (дата документа,

    проставляемая заявителем)

                              Заявление

     Прошу предоставить мне единовременную компенсацию за  вред  здоровью

 гражданам, подвергшимся воздействию радиации, в  соответствии  со ст. 39

Закона    РФ   от 15.05.1991   N 1244-1 "О  социальной   защите  граждан,

подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на  Чернобыльской

АЭС".

     Компенсацию прошу перечислить:

     /-\

     \-/ на расчетный счет N ________________________________ в отделении

N _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

                           (наименование банка)

     /-\

     \-/ в отделение федеральной почтовой связи  N _____________________.

     При закрытии счета обязуюсь сообщить об этом в управление социальной

защиты населения администрации района в городе в 5-дневный срок.

     Приложения:

     1. Заверенная копия удостоверения, дающего право на меры  социальной

поддержки, на __ л. в 1 экз.

     2. Документы,  подтверждающие     факт   эвакуации    (переселения),

добровольного выезда из зон радиоактивного    загрязнения (для   граждан,

эвакуированных (выехавших добровольно) из зоны отчуждения в   1986  году,

переселенных (переселяемых), выехавших добровольно из  зоны  отселения  в

1986 году), на __ л. в 1 экз.

     Всего приложений на ___ листах.

___________________

* При подаче документов предъявляется документ, удостоверяющий   личность

заявителя.

     Документы подаются  в  случае  отсутствия  сведений   в   управлении

социальной защиты населения администрации района в городе.

     В случае если копии документов не заверены в установленном  порядке,

вместе с копиями представляется оригинал.

	(подпись заявителя)

	Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
			Ф.И.О.	Подпись