Приложение 18. Заявление

Приложение 18

к Распоряжению администрации г.Красноярска

от 18 октября 2010 г. N 20-СОЦ

	01/01/028		Руководителю главного управления социальной защиты населения администрации города
	(реестровый номер услуги)
			(фамилия, имя, отчество полностью,
			почтовый индекс и адрес проживания)
			(номер контактного телефона)

   _________________________

      (дата документа,

    проставляемая заявителем)

                             Заявление

     Прошу  оказать   мне   адресную   материальную   помощь   в    связи

необходимостью проведения по жизненно важным показаниям _________________

_________________________________________________________________________

            (дорогостоящей операции / дорогостоящего лечения)

__________________________ в ____________________________________________

                                 (наименование лечебного учреждения

_______________________________________________________________________.*

           города Красноярска или Красноярского края)

* В случае получения гражданами  высокотехнологичной  медицинской  помощи

сверх государственного задания в федеральных  медицинских  учреждениях  и

медицинских учреждениях, находящихся в  ведении  Российской  Федерации  и

субъектов  Российской   Федерации,   заявитель   указывает   наименование

медицинского  учреждения,   в   котором   проводилось     лечение   сверх

государственного  задания,   и  сумму   средств,  потраченную  на  оплату

расходов, превышающую 15 тысяч рублей.

     Достоверность  указанных  в заявлении  сведений   и   представленных

документов  подтверждаю,   а   также  осознаю   меру  ответственности  за

предоставление заведомо ложной информации.

     Средства оказанной материальной помощи обязуюсь потратить  на  цели,

указанные в заявлении.

     Приложения:

     1. Копия документа, удостоверяющего  личность   заявителя,  на __ л.

в 1 экз.

     2. Справка о составе семьи (или выписка из  домовой книги)  на __ л.

в 1 экз.

     3. Документы,  подтверждающие  наличие  обстоятельств,    являющихся

основанием для оказания материальной помощи,  и  стоимость  произведенных

или предполагаемых затрат (медицинские документы, содержащие  сведения  о

необходимости проведения  дорогостоящей  операции (лечения)  по  жизненно

важным показаниям и стоимости произведенных   или  предполагаемых  затрат

(счет на операцию, копии чеков на   покупку  дорогостоящих  лекарственных

препаратов либо документы о  стоимости  препаратов  на  предстоящий  курс

дорогостоящего  лечения);    в      случае       получения     гражданами

высокотехнологичной медицинской помощи сверх государственного  задания  в

федеральных    медицинских   учреждениях   и   медицинских   учреждениях,

находящихся  в   ведении  Российской  Федерации  и  субъектов  Российской

Федерации, в размере, превышающем 15 тысяч рублей, прилагаются документы,

подтверждающие стоимость лечения  по  жизненно  важным  показаниям  сверх

государственного задания), на __ л. в 1 экз.

     4. Копия  документа   о   расчетном   счете  заявителя,  открытом  в

кредитном учреждении (номер лицевого счета и реквизиты банка), на __ л. в

1 экз.*

     Всего приложений на ___ листах.

* В случае перечисления материальной помощи на расчетный счет.

(подпись заявителя)

	Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
			Ф.И.О.	Подпись