Приложение 3. Заявление

Приложение 3

к Распоряжению администрации г.Красноярска

от 18 октября 2010 г. N 20-СОЦ

	01/01/011		Руководителю управления социальной защиты населения администрации _______________________________________ (наименование района) ________________ района в городе Красноярске
	(реестровый номер услуги)
			(фамилия, имя, отчество полностью,
			почтовый индекс и адрес проживания)
			(номер контактного телефона)

   _________________________

      (дата документа,

    проставляемая заявителем)

                                   Заявление

     Прошу  назначить  ежемесячную  денежную  выплату  в  соответствии  с

Законом    Красноярского края  от 20.12.2007 N 4-1068  "О  дополнительных

мерах социальной поддержки членов семей военнослужащих,  лиц  рядового  и

 начальствующего   состава   органов   внутренних   дел,  Государственной

противопожарной службы, органов по  контролю  за  оборотом  наркотических

средств  и   психотропных   веществ,   учреждений   и  органов  уголовно-

исполнительной системы, других федеральных органов исполнительной власти,

 в которых законом предусмотрена военная  служба, погибших (умерших)  при

исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей)".

     О наступлении обстоятельств, влекущих  утрату  права  на ежемесячную

денежную выплату (вступление в повторный брак вдов (вдовцов), смена места

жительства), обязуюсь сообщить в 10-дневный срок.

     Выплату прошу производить:

     /-\

     \-/ на банковский счет;

     /-\

     \-/ в отделение федеральной почтовой связи N ______________________.

     При закрытии счета обязуюсь сообщить об этом в управление социальной

защиты населения в 5-дневный срок.

     Приложения:

     1. Копия документа, удостоверяющего личность, на __ л. в 1 экз.

     2. Копия удостоверения единого образца, выданного в  соответствии  с

постановлением Совета Министров СССР от 23.02.1981 N 209 "Об  утверждении

Положения о льготах для инвалидов Отечественной войны  и  семей  погибших

военнослужащих", либо  справка,  заменяющая  названное  удостоверение,  и

справка  установленной   формы   о   гибели  военнослужащего,  либо  иные

документы, подтверждающие статус члена семьи  погибшего  военнослужащего,

на __ л. в 1 экз.

     3. Копия свидетельства о заключении брака на __ л. в 1 экз.

     4. Копия документа с реквизитами банковского счета на _ л. в 1 экз.*

     Всего приложений на ___ листах.

* Предоставляется в случае перечисления выплаты на банковский счет.

     Достоверность  и   полноту   сведений,   указанных   в    заявлении,

подтверждаю.

	(подпись заявителя)

	Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
			Ф.И.О.	Подпись

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер  заявления ________________________________________

Документы принял:

Дата __________ Ф.И.О. специалиста _________ подпись специалиста ________