Приложение 52. Заявление

Приложение 52

к Распоряжению администрации г.Красноярска

от 18 октября 2010 г. N 20-СОЦ

	01/06/008		Руководителю управления социальной защиты населения администрации _________________________ (наименование района) ________________ района в городе Красноярске
	(реестровый номер услуги)
			(фамилия, имя, отчество полностью,
			почтовый индекс и адрес проживания)
			(номер контактного телефона)

   _________________________

      (дата документа,

    проставляемая заявителем)

                             Заявление

     Прошу  предоставить  мне   ежегодную    денежную   компенсацию    на

оздоровление за ______ год в соответствии с п.13 ст.17, ст.40 Закона   РФ

от 15.05.1991 N 1244-1 "О  социальной   защите   граждан,    подвергшихся

воздействию радиации вследствие катастрофы  на Чернобыльской АЭС", ст. 6,

10  Федерального    Закона  от 26.11.1998 N 175-ФЗ "О  социальной  защите

граждан   Российской   Федерации,   подвергшихся  воздействию    радиации

вследствие аварии в 1957 году на    производственном объединении "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча".

     Денежную компенсацию прошу перечислить:

     /-\

     \-/ на расчетный счет N ________________________________ в отделении

N ______________________________________________________________________;

                         (наименование банка)

     /-\

     \-/ в отделение федеральной почтовой связи  N _____________________.

     При закрытии счета обязуюсь сообщить об этом в управление социальной

защиты населения администрации района в городе в 5-дневный срок.

     Приложения:*

     1. Заверенная копия удостоверения, дающего право на меры  социальной

поддержки, на ___ л. в 1 экз.

     2. Документы,  подтверждающие     факт     эвакуации  (переселения),

добровольного выезда из  зон  радиоактивного  загрязнения (для   граждан,

эвакуированных (выехавших добровольно) из  зоны  отчуждения  в 1986 году,

переселенных (переселяемых),  выехавших  добровольно  из  зоны  отселения

в 1986 году), на ___ л. в 1 экз.

     Всего приложений на ___ листах.

___________________

* При подаче документов предъявляется документ, удостоверяющий   личность

заявителя.

Документы подаются в случае отсутствия сведений в  управлении  социальной

защиты населения администрации района в городе.

	(подпись заявителя)

	Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
			Ф.И.О.	Подпись