Приложение 20. Заявление

Приложение 20

к Распоряжению администрации г.Красноярска

от 18 октября 2010 г. N 20-СОЦ

	01/02/001 (01/02/002)		Руководителю управления социальной защиты населения администрации __________________________________________ (наименование района) ________________ района в городе Красноярске
	(реестровый номер услуги)
			(фамилия, имя, отчество полностью)
			статус лица (мать, отец, лицо, их замещающее)
			(номер контактного телефона)

   _________________________

      (дата документа,

    проставляемая заявителем)

                                Заявление

                                /-\

     Прошу   назначить  пособие \-/   по      беременности   и     родам;

/-\

\-/единовременное пособие женщинам, вставшим  на   учет   в   медицинских

учреждениях в ранние сроки беременности (нужное отметить).

     1. Сведения о заявителе:

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                  (вид документа, удостоверяющего

________________________________________________________________________.

         личность,серия и номер документа, кем выдан, дата  выдачи)

Сведения о месте жительства, месте пребывания ___________________________

                                                   (почтовый индекс,

________________________________________________________________________.

     наименование региона, района, города, иного населенного пункта,

     улицы, номера дома, корпуса, квартиры (указываются на основании

   записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту

                          жительства, месту пребывания))

Сведения о месте фактического проживания ________________________________

                                                (почтовый индекс,

________________________________________________________________________.

  наименование региона района, города, иного населенного пункта, улицы,

                       номера дома, корпуса, квартиры)

     2. Ежемесячное пособие прошу перечислить:

/-\

\-/ на личный счет, открытый в кредитной организации;

/-\

\-/ в отделение федеральной почтовой связи  N __________________________.

Сведения о реквизитах счета _____________________________________________

                             (наименование организации, банковский

                                           идентификационный код (БИК),

_________________________________________________________________________

      идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины

       постановки на учет (КПП), присвоенные при постановке на учет

_________________________________________________________________________

            в налоговом органе по месту нахождения организации,

________________________________________________________________________.

           номер счета лица, имеющего право на получение пособий)

     3. Сведения о законном представителе или доверенном лице* __________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя,  отчество, почтовый адрес места жительства

_________________________________________________________________________

   (места пребывания, фактического проживания) законного представителя

_________________________________________________________________________

       (доверенного лица), наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

удостоверяющего личность законного представителя (доверенного лица),

_________________________________________________________________________

       сведения об организации, выдавшей документ, удостоверяющий

_________________________________________________________________________

 личность законного представителя (доверенного лица), и дате его выдачи,

_________________________________________________________________________

    наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия

_________________________________________________________________________

   законного представителя (доверенного лица), сведения об организации,

_________________________________________________________________________

    выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя

________________________________________________________________________.

                 (доверенного лица), и дате его выдачи)

	(подпись законного представителя, доверенного лица)

* Указываются в случае подачи заявления через законного представителя или

доверенное лицо.

     Достоверность  указанных  сведений  и    представленных   документов

подтверждаю.

     Приложения:

     1. Выписка из трудовой книжки о последнем месте работы, заверенная в

установленном порядке, на __ л. в 1 экз.

     2. Листок нетрудоспособности на __ л. в 1 экз.

     3. Справка из   органов   службы  занятости  населения  о  признании

заявителя безработным на __ л. в 1 экз.

     4. Решение территориальных органов федеральной налоговой  службы   о

государственной регистрации  прекращения физическими  лицами деятельности

в  качестве  индивидуальных    предпринимателей,  прекращения  полномочий

нотариусами,  занимающимися   частной    практикой,  прекращения  статуса

адвоката  и   прекращения   деятельности   иными   физическими    лицами,

профессиональная  деятельность  которых  в  соответствии  с  федеральными

законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию (при

необходимости), на __ л. в 1 экз.

     5. Справка из органа социальной защиты населения по месту жительства

о том, что данное    пособие   не назначалось (в   случае   обращения  за

назначением пособия по беременности и  родам  в  орган  социальной защиты

населения по месту фактического проживания  либо  по  месту  пребывания),

на __ л. в 1 экз.

     6. Справка  из   женской  консультации   либо   другой   медицинской

организации, поставившей женщину на учет в ранние  сроки  беременности (в

случае оформления пособия женщинам,  вставшим  на  учет    в  медицинских

учреждениях в ранние сроки беременности), на __ л. в 1 экз.

     Всего приложений на ___ листах.

___________________

Получатели пособий обязаны не позднее чем в месячный срок извещать органы

социальной защиты населения   о   наступлении   обстоятельств,   влекущих

изменение размеров пособий или прекращение их выплаты.

	(подпись заявителя)

	Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
			Ф.И.О.	Подпись

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер  заявления ________________________________________

Документы принял:

Дата _______ Ф.И.О. специалиста ___________ подпись специалиста _________