Приложение 21. Заявление

Приложение 21

к Распоряжению администрации г.Красноярска

от 18 октября 2010 г. N 20-СОЦ

	01/02/003		Руководителю управления социальной защиты населения администрации ________________________________ (наименование района) ________________ района в городе Красноярске
	(реестровый номер услуги)
			(фамилия, имя, отчество полностью,
			статус лица (мать, отец, лицо, их замещающее)
			(номер контактного телефона)

   _________________________

      (дата документа,

    проставляемая заявителем)

                                Заявление

     Прошу назначить единовременное пособие при рождении ребенка (детей).

     1. Сведения о заявителе:

Статус заявителя _______________________________________________________.

                           (мать, отец, лицо, заменяющее родителя)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                       (вид документа, удостоверяющего

________________________________________________________________________.

        личность, серия и номер документа, кем выдан, дата  выдачи)

Сведения о месте жительства, месте пребывания ___________________________

                                                    (почтовый индекс,

________________________________________________________________________.

      наименование региона, района, города, иного населенного пункта,

      улицы, номера дома, корпуса, квартиры (указываются на основании

       записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию

                     по месту жительства, месту пребывания))

Сведения о месте фактического проживания ________________________________

                                                 (почтовый индекс,

________________________________________________________________________.

      наименование региона, района города, иного населенного пункта,

                   улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

     2. Ежемесячное пособие прошу перечислить:

     /-\

     \-/ на личный счет, открытый в кредитной организации;

     /-\

     \-/ в отделение федеральной почтовой связи  N _____________________.

Сведения о реквизитах счета _____________________________________________

                            (наименование организации, банковский

_________________________________________________________________________

  идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика

         (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП), присвоенные

_________________________________________________________________________

       при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения

________________________________________________________________________.

    организации, номер счета лица, имеющего право на получение пособий)

     3. Сведения о законном представителе или доверенном лице* __________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, почтовый адрес места жительства

             (места пребывания, фактического проживания)

_________________________________________________________________________

        законного представителя (доверенного лица), наименование,

_________________________________________________________________________

      номер и серия документа, удостоверяющего личность законного

_________________________________________________________________________

       представителя (доверенного лица), сведения об организации,

_________________________________________________________________________

         выдавшей документ, удостоверяющий личность законного

_________________________________________________________________________

     представителя (доверенного лица), и дате его выдачи, наименование,

_________________________________________________________________________

      номер и серия документа, подтверждающего полномочия законного

_________________________________________________________________________

      представителя (доверенного лица), сведения об организации,

_________________________________________________________________________

   выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя

________________________________________________________________________.

                      (доверенного лица), и дате его выдачи)

	(подпись законного представителя, доверенного лица)

___________________

* Указываются в случае подачи заявления через законного представителя или

доверенное лицо.

     Достоверность  указанных  сведений   и   представленных   документов

подтверждаю.

     Приложения:

     1. Справка о  рождении  ребенка (детей),  выданная  органами  записи

актов гражданского состояния (копия свидетельства о   рождении  ребенка),

на __ л. в 1 экз.

     2. Справка с    места   работы  (службы,  органа  социальной  защиты

населения по месту  жительства  ребенка)  другого  родителя  о  том,  что

пособие не назначалось, на __ л. в 1 экз.

     3. Выписка из трудовой книжки, военного билета или другого документа

о последнем месте работы (службы,   учебы),  заверенная  в  установленном

порядке, на __ л. в 1 экз.

     4. Выписка из  решения  об  установлении  над  ребенком опеки (копия

вступившего в законную силу решения суда об усыновлении, копия договора о

передаче    ребенка (детей)  на  воспитание  в  приемную семью), на __ л.

в 1 экз.*

     5. Копия документа, удостоверяющего личность, с  отметкой  о  выдаче

вида на жительство или   копия  удостоверения  беженца (для   иностранных

граждан и лиц   без  гражданства,  постоянно  проживающих  на  территории

Российской Федерации, а также для беженцев), на ___ л. в 1 экз.

     6. Копия разрешения на временное  проживание  по  состоянию  на   31

декабря 2006   года (для  иностранных  граждан  и  лиц  без  гражданства,

временно проживающих на территории Российской Федерации и  не  подлежащих

обязательному социальному страхованию), на __ л. в 1 экз.

     7. Справка из органа социальной защиты населения по месту жительства

о том, что пособие не назначалось (в   случае  обращения  за  назначением

единовременного пособия в орган социальной защиты     населения по  месту

фактического проживания либо по месту пребывания), на ____ л. в 1 экз.

     Всего приложений на ___ листах.

___________________

* Для лица,   заменяющего   родителей (опекуна,  усыновителя,   приемного

родителя).

     Получатели пособий обязаны не позднее чем в месячный срок   извещать

органы социальной защиты населения о наступлении обстоятельств,  влекущих

изменение размеров пособий или прекращение их выплаты.

	(подпись заявителя)

	Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
			Ф.И.О.	Подпись

                      Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер  заявления ________________________________________

Документы принял:

Дата _______ Ф.И.О. специалиста ___________ подпись специалиста _________