Приложение 32. Заявление

Приложение 32

к Распоряжению администрации г.Красноярска

от 18 октября 2010 г. N 20-СОЦ

	01/02/018		Руководителю управления социальной защиты населения администрации ______________________________________ (наименование района) ________________ района в городе Красноярске
	(реестровый номер услуги)
			(фамилия, имя, отчество полностью,
			почтовый индекс и адрес проживания,
			паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан))*
			(номер контактного телефона)

   _________________________

      (дата документа,

    проставляемая заявителем)

                             Заявление

     Прошу назначить ежемесячную доплату к  пенсии   по   случаю   потери

кормильца на ребенка ____________________________________________________

                                    (Ф.И.О. полностью)

________________________________________________________________________.

     Достоверность и полноту указанных в заявлении сведений  подтверждаю.

Мне известно, что получатели  ежемесячной  доплаты  к  пенсии  по  случаю

потери кормильца обязаны извещать  органы  социальной  защиты  населения,

выплачивающие ежемесячную доплату к пенсии по случаю потери кормильца,  о

наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера ежемесячной доплаты

или прекращение ее выплаты, не позднее чем в месячный срок.

     Приложения**:

     1. Копия свидетельства о рождении ребенка на __ л. в 1 экз.

     2. Копия свидетельства о смерти отца (матери) на ___ л. в 1 экз.

     3. Копия  пенсионного  удостоверения  получателя  пенсии  по  случаю

потери кормильца на ___ л. в 1 экз.

     4. Справка о размере пенсии по  случаю  потери  кормильца  на ___ л.

в 1 экз.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     4. Документы,  подтверждающие факт   принадлежности   к   категории,

определенной   статьей    18-1 Закона  Красноярского  края  от 02.11.2000

N 12-961 "О защите прав ребенка" (справка военного комиссариата или  иных

территориальных  органов,  федеральных  органов  исполнительной   власти,

подтверждающая, что погибший(ая), умерший(ая) отец (мать) ребенка являлся

военнослужащим   (сотрудником    органов     внутренних дел); медицинские

документы,  подтверждающие  связь  смерти отца (матери)  с  получением  в

период  прохождения  военной    службы,  в  период  выполнения  служебных

обязанностей   заболеванием,  увечьем,   ранением,  травмой),   на ___ л.

в 1 экз.

     5. Справка,  подтверждающая   факт   обучения    в   образовательных

учреждениях по очной форме обучения (для лиц в возрасте от 18 до 23 лет),

на ___ л. в 1 экз.

     6. Выписка   из   решения   органов   местного   самоуправления   об

установлении  над   ребенком   опеки    (попечительства)   (на   ребенка,

находящегося под опекой (попечительством)) на ___ л. в 1 экз.

     7. Документ   с  указанием реквизитов  банковского  счета  на ___ л.

в 1 экз.

     Всего приложений на ___ листах.

___________________

* Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии по  случаю   потери

кормильца  на  ребенка   подается   родителем  (усыновителем,   опекуном,

попечителем) или самим ребенком с четырнадцати лет.

** При обращении за ежемесячной  доплатой к пенсии   по   случаю   потери

кормильца   на    ребенка     заявитель   обязан  предоставить  документ,

удостоверяющий личность.

	(подпись заявителя)

	Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
			Ф.И.О.	Подпись

                      Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер  заявления ________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста __________ подпись специалиста _________