Приложение 15. Заявление

Приложение 15

к Распоряжению администрации г.Красноярска

от 18 октября 2010 г. N 20-СОЦ

	01/01/024		Руководителю управления социальной защиты населения администрации ______________________________________ (наименование района) ________________ района в городе Красноярске
	(реестровый номер услуги)
			(фамилия, имя, отчество полностью,
			почтовый индекс и адрес проживания)
			(номер контактного телефона)

   _________________________

      (дата документа,

    проставляемая заявителем)

                                   Заявление

     Прошу предоставить мне ежегодную денежную выплату за ________ год  в

соответствии со ст. 11 Закона Российской Федерации от 09.06.1993 N 5142-1

"О донорстве крови и ее компонентов".

     Денежную выплату прошу перечислить:

     /-\

     \-/ на банковский счет N ___________________________________________

в отделении N __________________________________________________________;

                                     (наименование банка)

     /-\

     \-/ в отделение федеральной почтовой связи  N _____________________.

     Приложения:

     1. Копия паспорта или  иного  документа,  удостоверяющего  личность,

на __ л. в 1 экз.

     2. Копия  удостоверения  о  награждении  нагрудным знаком  "Почетный

донор России" ("Почетный донор СССР") на __ л. в 1 экз.

     Всего приложений на ___ листах.

	(подпись заявителя)

	Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
			Ф.И.О.	Подпись

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер  заявления ________________________________________

Документы принял:

Дата _______ Ф.И.О. специалиста _____________ подпись специалиста _______