Приложение 40. Заявление

Приложение 40

к Распоряжению администрации г.Красноярска

от 18 октября 2010 г. N 20-СОЦ

	01/03/005		Руководителю управления социальной защиты населения администрации ___________________________________ (наименование района) ________________ района в городе Красноярске
	(реестровый номер услуги)
			(фамилия, имя, отчество полностью,
			почтовый индекс и адрес проживания)
			(номер контактного телефона)

   _________________________

      (дата документа,

    проставляемая заявителем)

                               Заявление

     Прошу назначить мне  компенсацию  страховой    премии  по   договору

обязательного  страхования  гражданской     ответственности    владельцев

транспортных средств за _________ год.

     Денежную выплату прошу перечислить:

     /-\

     \-/ на расчетный счет N ________________________________ в отделении

N ______________________________________________________________________;

                             (наименование банка)

     /-\

     \-/ в отделение федеральной почтовой связи  N _____________________.

     При закрытии счета обязуюсь сообщить об этом в управление социальной

защиты населения администрации района в городе в 5-дневный срок.

     Достоверность   и   полноту   сведений,   указанных   в   заявлении,

подтверждаю.

     Приложения:

     1. Копия паспорта или  иного  документа,  удостоверяющего  личность,

на ___л. в 1 экз.

     2. Копия     документа,     подтверждающего   полномочия   законного

представителя   инвалида,  и  копия  документа, удостоверяющего  личность

законного    представителя     инвалида (при  подаче  заявления  законным

представителем инвалида), на ___л. в 1 экз.

     3. Копия свидетельства  о рождении  ребенка (для    детей-инвалидов)

на ___л. в 1 экз.

     4. Копия страхового  полиса  обязательного страхования   гражданской

ответственности владельца транспортного средства на ___л. в 1 экз.

     5. Копия квитанции об уплате страховой премии по  договору  на ___л.

в 1 экз.

     6. Копия паспорта транспортного      средства,  выписанного  на  имя

инвалида или его законного представителя, на ___л. в 1 экз.

     7. Копия  справки   учреждения    медико-социальной  экспертизы   по

определению инвалиду медицинских показаний  на  обеспечение  транспортным

средством (для инвалидов, имеющих  медицинские  показания,  установленные

после 1 января 2005 года) на ___л. в 1 экз.

     Всего приложений на ___ листах.

	(подпись заявителя)

	Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
			Ф.И.О.	Подпись

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер  заявления ________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста __________ подпись специалиста _________