Приложение 30. Заявление

Приложение 30

к Распоряжению администрации г.Красноярска

от 18 октября 2010 г. N 20-СОЦ

	01/02/014		Руководителю управления социальной защиты населения администрации ______________________________ (наименование района) ________________ района в городе Красноярске
	(реестровый номер услуги)
			(фамилия, имя, отчество родителя (опекуна) полностью,
			статус лица (мать, отец, лицо, их замещающее))
			(номер контактного телефона)

   _________________________

      (дата документа,

    проставляемая заявителем)

                           Заявление

     Прошу  назначить   ежемесячное  пособие  по    уходу   за   ребенком

________________________________________________________________________.

                    (фамилия, имя, отчество ребенка)

     1. Сведения о заявителе:

Статус заявителя _______________________________________________________.

                  (мать, отец, опекун, другой родственник, фактически

                                         осуществляющий уход за ребенком)

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                       (вид документа, удостоверяющего

________________________________________________________________________.

       личность, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)

     Сведения о месте жительства, месте пребывания ______________________

                                                      (почтовый индекс,

_________________________________________________________________________

  наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы,

     номера дома, корпуса, квартиры (указываются на основании записи в

        паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту

                        жительства, месту пребывания))

     Сведения о месте фактического проживания ___________________________

                                                    (почтовый индекс,

________________________________________________________________________.

      наименование региона, района, города, иного населенного пункта,

                  улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

     2. Ежемесячное пособие прошу перечислить:

     /-\

     \-/ на личный счет, открытый в кредитной организации;

     /-\

     \-/ в отделение федеральной почтовой связи  N _____________________.

     Сведения о реквизитах счета ________________________________________

                                   (наименование организации,

_________________________________________________________________________

   банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер

_________________________________________________________________________

     налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП),

_________________________________________________________________________

    присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту

_________________________________________________________________________

                 нахождения организации, номер счета лица,

________________________________________________________________________.

                   имеющего право на получение пособий)

     3. Сведения о законном представителе или доверенном лице* __________

_________________________________________________________________________

             фамилия, имя, отчество, почтовый адрес места

_________________________________________________________________________

    жительства (места пребывания, фактического проживания) законного

_________________________________________________________________________

 представителя (доверенного лица), наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

   удостоверяющего личность законного представителя (доверенного лица),

_________________________________________________________________________

    сведения об организации, выдавшей документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________

      законного представителя (доверенного лица), и дате его выдачи,

_________________________________________________________________________

    наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия

_________________________________________________________________________

    законного представителя (доверенного лица), сведения об организации,

_________________________________________________________________________

            выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного

________________________________________________________________________.

             представителя (доверенного лица), и дате его выдачи)

	(подпись законного представителя, доверенного лица)

___________________

* Указываются в случае подачи заявления через законного представителя или

доверенное лицо.

     Достоверность   указанных    сведений  и  представленных  документов

подтверждаю.

     Приложения:

     1. Копия свидетельства о рождении (усыновлении) ребенка (детей)*, за

которым осуществляется уход, либо выписка из решения об установлении  над

ребенком опеки, либо документ (и его копия), подтверждающий факт рождения

и регистрации ребенка (при рождении ребенка  на  территории  иностранного

государства), на __ л. в 1 экз.

     2. Копия свидетельства о рождении предыдущего ребенка (детей)*  либо

 документ об усыновлении предыдущего ребенка (детей) на ___ л. в 1 экз.**

     3. Копия приказа о предоставлении  отпуска  по  уходу  за  ребенком,

справка о размере ранее выплаченного пособия по   беременности  и  родам,

ежемесячного  пособия  по   уходу   за   ребенком  (для  лиц,  фактически

осуществляющих уход за ребенком, уволенных в период отпуска по  уходу  за

ребенком в связи с  ликвидацией  организации,   прекращением  физическими

лицами  деятельности   в   качестве    индивидуальных   предпринимателей,

прекращением полномочий  нотариусами,  занимающимися  частной  практикой,

прекращением  статуса  адвоката,  а   также  в    связи   с  прекращением

деятельности иными  физическими лицами,  профессиональная    деятельность

которых в соответствии с федеральными законами подлежит   государственной

регистрации   и  (или )   лицензированию;  матерей,  уволенных  в  период

беременности, отпуска  по беременности и  родам  в  связи  с  ликвидацией

организации) на ___ л. в 1 экз.

     4. Справка с места работы (службы)  отца (матери,  обоих  родителей)

ребенка о том, что он (она, они) не использует   указанный  отпуск  и  не

получает пособия, на ___ л. в 1 экз.

     5. Копия документа, удостоверяющего личность, с отметкой  о   выдаче

вида на жительство  (для  иностранных   граждан  и  лиц  без гражданства,

постоянно  проживающих   на   территории   Российской  Федерации);  копия

удостоверения беженца (для беженцев) на ____ л. в 1 экз.

     6. Копия  разрешения    на  временное  проживание  по  состоянию  на

31 декабря 2006 года (для иностранных  граждан  и  лиц  без  гражданства,

временно проживающих на территории Российской Федерации и  не  подлежащих

обязательному социальному страхованию) на ____ л. в 1 экз.

     7. Справка  из   органов   социальной   защиты  населения  по  месту

жительства отца, матери ребенка  о  неполучении ежемесячного  пособия  по

уходу за ребенком (в случае если отец (мать,  оба  родителя)  ребенка  не

работает  (не  служит)   либо   обучается   по  очной  форме  обучения  в

образовательных  учреждениях    начального   профессионального,  среднего

профессионального и высшего  профессионального  образования и учреждениях

послевузовского профессионального образования) на ___ л. в 1 экз.

     8. Копия трудовой книжки,  заверенная  в  установленном  порядке,  с

предоставлением  документа,  удостоверяющего личность (для лиц, указанных

в подпунктах  "в", "г", "ж", "е" пункта 39 Порядка и условий назначения и

выплаты государственных  пособий  гражданам,  имеющим детей), на ___ л. в

1 экз.

     9. Копии документов, подтверждающих статус, а   также   справка   из

территориального органа Фонда социального  страхования РФ  об  отсутствии

регистрации в территориальных органах Фонда  социального страхования РФ в

качестве страхователя и о неполучении ежемесячного пособия  по  уходу  за

ребенком  за  счет   средств   обязательного социального страхования (для

адвокатов,  нотариусов,  физических  лиц,  профессиональная  деятельность

которых в соответствии с федеральными законами подлежит   государственной

регистрации и (или) лицензированию) на ___ л. в 1 экз.

     10. Справка из органа государственной службы занятости населения   о

невыплате  пособия  по  безработице  (для  лиц,  указанных  в  подпунктах

"в"-"е" пункта 39 Порядка и условий назначения и  выплаты государственных

пособий гражданам, имеющим детей) на ___ л. в 1 экз.

     11. Документ, подтверждающий совместное проживание на территории  РФ

ребенка с одним из  родителей (законным  представителем),  осуществляющим

уход за ним (для лиц, указанных в подпунктах "д" и "е"  пункта 39 Порядка

и условий  назначения   и   выплаты  государственных  пособий  гражданам,

имеющим детей), на ___ л. в 1 экз.

     12. Справка с места учебы, подтверждающая,  что  лицо  обучается  по

очной форме обучения, справка с места учебы о  ранее  выплаченном  матери

ребенка пособии по беременности и родам (для лиц,  обучающихся  по  очной

форме обучения в образовательных  учреждениях,  указанных в подпункте "д"

пункта 39 Порядка и условий назначения государственных пособий гражданам,

имеющим детей) на ___ л. в 1 экз.

     13. Справка из  органа  социальной  защиты   населения   по    месту

жительства, подтверждающая, что ежемесячное пособие по уходу за  ребенком

не назначалось и  не  выплачивалось (в  случае  обращения  за назначением

пособия по месту проживания), на ____ л. в 1 экз.

     Всего приложений на ___ листах.

___________________

* Предоставляется вместе с оригиналом.

** В случае смерти предыдущего  ребенка  предоставляется свидетельство  о

смерти и его копия.

Получатели пособий обязаны не позднее чем в месячный срок извещать органы

социальной  защиты    населения  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

изменение размеров пособий или прекращение их выплаты.

	(подпись заявителя)

	Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
			Ф.И.О.	Подпись

                       Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер  заявления ________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста __________ подпись специалиста _________