Приложение 16. Заявление

Приложение 16

к Распоряжению администрации г.Красноярска

от 18 октября 2010 г. N 20-СОЦ

	01/01/025		Руководителю управления социальной защиты населения администрации ______________________________________ (наименование района) ________________ района в городе Красноярске
	(реестровый номер услуги)
			(фамилия, имя, отчество полностью,
			почтовый индекс и адрес проживания)
			(номер контактного телефона)

   _________________________

      (дата документа,

    проставляемая заявителем)

                                 Заявление

     Прошу оказать материальную помощь мне и членам моей семьи в  составе

___ человек:

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. всех членов семьи полностью)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

на текущий ремонт жилого помещения, расположенного по адресу:____________

________________________________________________________________________.

     Мне известно, что управление вправе при необходимости    запрашивать

дополнительные сведения и заслушивать объяснения, проводить  обследование

условий проживания, по результатам которого  составлять  акт.  Также  мне

известно, что  размер  единовременной  материальной  помощи  определяется

решением комиссии по оказанию гражданам адресной материальной помощи.

     Достоверность  указанных   в  заявлении  сведений  и  представленных

документов  подтверждаю,   а   также   осознаю  меру  ответственности  за

предоставление заведомо ложной информации.

     Средства оказанной материальной помощи обязуюсь потратить  на  цели,

указанные в заявлении.

     Материальную помощь прошу перечислить:

     /-\

     \-/ на банковский счет;

     /-\

     \-/ в отделение федеральной почтовой связи N ___________________;

     /-\

     \-/ выплатить через кассу.

     Приложения:

     1. Документ,  подтверждающий   статус  лица (удостоверение  ветерана

Великой Отечественной войны), на ___ л. в 1 экз.

     2. Документ, содержащий сведения о составе семьи (выписка из домовой

книги, выписка из финансово-лицевого счета, свидетельство  о  регистрации

по месту пребывания и др.), на __ л. в 1 экз.

     3. Документы,  подтверждающие   необходимость   проведения   ремонта

занимаемого жилого помещения (акт обследования жилого помещения или  иной

документ), на __ л. в 1 экз.

     4. Документы, подтверждающие фактическую оплату расходных материалов

для проведения ремонта жилого помещения и (или) оказания услуг по ремонту

занимаемого жилого помещения (оригиналы  платежных документов),  на __ л.

в 1 экз.

    5. Копия документа с реквизитами банковского счета на __ л. в 1 экз.*

     Всего приложений на ___ листах.

* Предоставляется в случае перечисления выплаты на банковский счет.

	(подпись заявителя)

	Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
			Ф.И.О.	Подпись

                             Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер  заявления ________________________________________

Документы принял:

Дата _______ Ф.И.О. специалиста _____________ подпись специалиста _______