Приложение 59. Заявление

Приложение 59

к Распоряжению администрации г.Красноярска

от 18 октября 2010 г. N 20-СОЦ

	01/07/002		Руководителю управления социальной защиты населения администрации __________________________ (наименование района) ________________ района в городе Красноярске
	(реестровый номер услуги)
			(наименование организации,
			Ф.И.О., должность руководителя,
			юридический адрес)
			(номер контактного телефона)

   _________________________

      (дата документа,

    проставляемая заявителем)

                             Заявление

     Прошу произвести возмещение стоимости услуг по погребению    умерших

граждан, не подлежавших обязательному социальному страхованию  на  случай

временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не

являвшихся пенсионерами, а также в случае рождения мертвого   ребенка по

истечении 196 дней беременности.

     Денежные средства прошу перечислить на счет

N ______________________________________________________________________,

открытый в филиале банка

________________________________________________________________________.

                               (наименование банка)

     Достоверность  указанных  в  заявлении  сведений  и   представленных

документов  подтверждаю,   а   также   осознаю  меру  ответственности  за

предоставление заведомо ложной информации.

     Приложения:

     1. Копия муниципального  правового  акта  об определении   стоимости

услуг,  предоставляемых  согласно   гарантированному   перечню  услуг  по

погребению, согласованного с   министерством  экономики  и  регионального

развития Красноярского края, на __ л. в 1 экз.

     2. Счета-фактуры на оказание услуг по погребению на __ л. в 1 экз.

     3. Счета о произведенных затратах на __ л. в 1 экз.

     При погребении умерших граждан, личность которых установлена:

     - справка о смерти умершего гражданина установленной формы, выданная

территориальными   органами записи актов гражданского состояния, на __ л.

в 1 экз.;

     - документы, подтверждающие, что умерший (умерший несовершеннолетний

и  все  члены  его  семьи)  не  подлежал(и)   обязательному   социальному

страхованию  на  случай  временной  нетрудоспособности   и   в   связи  с

материнством на день смерти, на __ л. в 1 экз.;

     - информация   о   том, что умерший не являлся пенсионером, на __ л.

в 1 экз.

     При погребении умерших граждан, личность которых не установлена:

     - справка о   смерти  умершего   гражданина   установленной   формы,

выданная территориальными органами записи актов  гражданского  состояния,

на __ л. в 1 экз.;

     - документ,  подтверждающий  согласие органов  внутренних   дел   на

захоронение умершего гражданина, на ____ л. в 1 экз.

     При  погребении  ребенка,  рожденного  мертвым по истечении 196 дней

беременности:

     - справка   территориального  органа   записи   актов   гражданского

состояния  Красноярского   края,   подтверждающая,  что  ребенок  родился

мертвым, на __ л. в 1 экз.;

     - документ,  подтверждающий  согласие  органов  внутренних дел    на

захоронение   ребенка,  родившегося  мертвым (если  личность  ребенка  не

установлена), на __ л. в 1 экз.

     Всего приложений на ______ листах.

	(подпись заявителя)

	Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
			Ф.И.О.	Подпись

                      Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер  заявления ________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста ___________ подпись специалиста _________