Приложение 44. Заявление

Приложение 44

к Распоряжению администрации г.Красноярска

от 18 октября 2010 г. N 20-СОЦ

	01/06/001		Руководителю управления социальной защиты населения администрации ____________________________ (наименование района) ________________ района в городе Красноярске
	(реестровый номер услуги)
			(фамилия, имя, отчество полностью,
			почтовый индекс и адрес проживания)
			(номер контактного телефона)

   _________________________

      (дата документа,

    проставляемая заявителем)

                                Заявление

     Прошу предоставить ежемесячную денежную компенсацию  на   возмещение

вреда здоровью в соответствии с п. 15 ст.14, п.4 ст.15, п.1 ст.17  Закона

РФ от 15.05.1991 N 1244-1 "О  социальной   защите  граждан,  подвергшихся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС",  ст. 2,

3, 4  Федерального  закона  от 26.11.1998 N 175-ФЗ "О  социальной  защите

граждан  Российской   Федерации,   подвергшихся    воздействию   радиации

вследствие аварии в 1957 году на  производственном  объединении "Маяк"  и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча".

     Денежную компенсацию прошу перечислять:

     /-\

     \-/ на расчетный счет N ________________________________ в отделении

N _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

                          (наименование банка)

     /-\

     \-/ в отделение федеральной почтовой связи  N _____________________.

     При закрытии счета обязуюсь сообщить об этом в управление социальной

защиты населения администрации района в городе в 5-дневный срок.

     Обязуюсь сообщить   в   управление   социальной   защиты   населения

администрации района в городе об обстоятельствах, влекущих  утрату  права

на ежемесячную   денежную  компенсацию,  в  течение  10  дней  с  момента

наступления этих обстоятельств.

     Приложения*:

     1. Копия специального удостоверения инвалида на __ л. в 1 экз.

     2. Копия справки федерального  государственного  учреждения  медико-

социальной экспертизы, подтверждающей  факт  установления   инвалидности,

на __ л. в 1 экз.

     3. Копия заключения межведомственного экспертного совета или военно-

врачебной комиссии  о   причинной   связи   инвалидности  с  радиационным

воздействием или  с  работами  по  ликвидации  последствий  чернобыльской

катастрофы на __ л. в 1 экз.

     4. Копия  документа,   удостоверяющего  личность заявителя, на __ л.

в 1 экз.

     5. Копия свидетельства о смерти кормильца на __ л. в 1 экз.

     6. Справка о составе семьи на __ л. в 1 экз.

     7. Документы,  подтверждающие  наличие  нетрудоспособных  иждивенцев

(копии свидетельств о рождении детей, пенсионного удостоверения,  справки

об  установлении  инвалидности,  трудовой  книжки  и   другие),  на __ л.

в 1 экз.

     Всего приложений на ___ листах.

___________________

* Документы подаются в случае отсутствия сведений в управлении социальной

защиты населения администрации района в городе.

     Документы,   указанные   в   пунктах 1-3,    предоставляются     для

осуществления  выплаты   денежной   компенсации   инвалидам;   документы,

указанные в пунктах 4-7, - для осуществления выплаты денежной компенсации

нетрудоспособным иждивенцам.

     Заявителем  предоставляются   документы   либо    их  заверенные   в

установленном порядке копии.

	(подпись заявителя)

	Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
			Ф.И.О.	Подпись

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер  заявления ________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста __________ подпись специалиста _________