Приложение 48. Заявление

Приложение 48

к Распоряжению администрации г.Красноярска

от 18 октября 2010 г. N 20-СОЦ

	01/06/004		Руководителю управления социальной защиты населения администрации _______________________________ (наименование района) ________________ района в городе Красноярске
	(реестровый номер услуги)
			(фамилия, имя, отчество полностью,
			почтовый индекс и адрес проживания)
			(номер контактного телефона)

   _________________________

      (дата документа,

    проставляемая заявителем)

                               Заявление

     Прошу предоставить мне   ежегодную  денежную  компенсацию   за  вред

здоровью за ______ год в соответствии со ст.39 Закона    РФ от 15.05.1991

N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации

 вследствие  катастрофы на Чернобыльской АЭС".

     Компенсацию прошу перечислить:

     /-\

     \-/ на расчетный счет N ________________________________ в отделении

N _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

                           (наименование банка)

     /-\

     \-/ в отделение федеральной почтовой связи  N _____________________.

     При закрытии счета обязуюсь сообщить об этом в управление социальной

защиты населения администрации района в городе в 5-дневный срок.

Приложение*:  копия  удостоверения,  дающего  право  на  меры  социальной

поддержки, на __ л. в 1 экз.

___________________

* При подаче документов предъявляется документ,  удостоверяющий  личность

 заявителя.

     Документы подаются   в   случае  отсутствия  сведений  в  управлении

социальной защиты населения администрации района в городе.

     В  случае если копии документов не заверены в установленном порядке,

вместе с копиями представляется оригинал.

	(подпись заявителя)

	Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
			Ф.И.О.	Подпись