Приложение 33. Заявление

Приложение 33

к Распоряжению администрации г.Красноярска

от 18 октября 2010 г. N 20-СОЦ

	01/02/019		Руководителю управления социальной защиты населения администрации ___________________________________ (наименование района) ________________ района в городе Красноярске
	(реестровый номер услуги)
			(фамилия, имя, отчество полностью,
			почтовый индекс и адрес проживания)
			(номер контактного телефона)

   _________________________

      (дата документа,

    проставляемая заявителем)

                              Заявление

     Прошу  подтвердить право на получение специальных молочных продуктов

 детского питания на ребенка (детей):

________________________________________________________________________;

                (Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения)

________________________________________________________________________.

                (Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения)

     Достоверность  указанных   в  заявлении  сведений и   представленных

документов  подтверждаю,   а   также   осознаю  меру  ответственности  за

предоставление заведомо ложной информации.

     Приложения:

     1. Копия паспорта  или  иного  документа,  удостоверяющего  личность

заявителя, на __ л. в 1 экз.

     2. Документ, содержащий сведения о составе семьи (выписка из домовой

книги, выписка из финансово-лицевого счета, свидетельство  о  регистрации

по месту пребывания и др.), на __ л. в 1 экз.

     3. Документы, подтверждающие доходы заявителя  и  членов  семьи   за

последние три месяца, предшествующие обращению (с  места  работы,  учебы,

учреждений (отделов)  пенсионного  обеспечения  и др.), на __ л. в 1 экз.

     4. Копия свидетельства о рождении ребенка (детей) на ___ л. в 1 экз.

     Всего приложений на ___ листах.

	(подпись заявителя)

	Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
			Ф.И.О.	Подпись

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер  заявления ________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста ___________ подпись специалиста ________