Приложение 23. Заявление

Приложение 23

к Распоряжению администрации г.Красноярска

от 18 октября 2010 г. N 20-СОЦ

	01/02/005		Руководителю управления социальной защиты населения администрации _________________________________________ (наименование района) ________________ района в городе Красноярске
	(реестровый номер услуги)
			(фамилия, имя, отчество полностью,
			почтовый индекс и адрес проживания)
			(номер контактного телефона)

   _________________________

      (дата документа,

    проставляемая заявителем)

                                   Заявление

     Прошу назначить ежемесячную компенсационную выплату в соответствии с

постановлением Правительства  Российской  Федерации  от  04.08.2006 N 472

"О финансировании ежемесячных  компенсационных  выплат  нетрудоустроенным

женщинам, имеющим детей  в  возрасте  до  3  лет,  уволенным  в  связи  с

ликвидацией организации".

     Компенсационную выплату прошу перечислить:

     /-\

     \-/ на личный расчетный счет N _____________________________________

в отделении N ___________________________________________________________

________________________________________________________________________;

                            (наименование банка)

     /-\

     \-/ в отделение федеральной почтовой связи  N _____________________.

     Достоверность  указанных  в  заявлении  сведений  и   представленных

документов  подтверждаю,   а   также  осознаю   меру  ответственности  за

предоставление заведомо ложной информации.

     Приложения:

     1. Копия свидетельства о рождении ребенка на ___ л. в 1 экз.

     2. Копия трудовой книжки на ___ л. в 1 экз.

     3. Справка органов  государственной  службы  занятости  о  невыплате

пособия по безработице на ___ л. в 1 экз.

     4. Копия приказа о  предоставлении  отпуска  по  уходу  за  ребенком

на ____ л. в 1 экз.

     Всего приложений на ___ листах.

___________________

Получатели ежемесячных компенсационных выплат обязаны извещать  обо  всех

изменениях, влияющих на их выплату, орган социальной защиты населения.

	(подпись заявителя)

	Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
			Ф.И.О.	Подпись

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер  заявления ________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста __________ подпись специалиста _________