Приложение 11. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением администрации г.Красноярска от 27 апреля 2011 г. N 3-СОЦ настоящее Приложение изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение 11

к Распоряжению администрации г.Красноярска

от 18 октября 2010 г. N 20-СОЦ

(с изменениями от 27 апреля 2011 г.)

        01/01/018               Руководителю управления

_________________________       социальной защиты населения

(реестровый номер услуги)       администрации ___________________________

                                                 (наименование района)

                                _____________ района в городе Красноярске

                                _________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество полностью,

                                _________________________________________

                                    почтовый индекс и адрес проживания)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                       (номер контактного телефона)

_____________________________

      (дата документа,

  проставляемая заявителем)

                                    Заявление

Прошу   назначить   компенсацию   расходов  на  приобретение ежемесячного

льготного   проездного    билета    в   связи   с   тем,  что я являюсь

_____________________________________________________________ многодетной

(одним из родителей или законным представителем)

семьи с _____ детьми в возрасте до 18 лет.

В   случае   смены   места   жительства, изменения состава семьи, в т.ч.

достижения   детьми    18-летнего  возраста, обязуюсь сообщить об этом в

управление  социальной  защиты  населения  администрации района в городе

Красноярске в течение 10 дней.

При   закрытии  или изменении лицевого счета обязуюсь сообщить об этом в

управление   социальной   защиты населения администрации района в городе

Красноярске в течение 5 дней.

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

С   условиями   получения  и  использования ежемесячной денежной выплаты

ознакомлен(а).

Приложение:

    1. Копия    документа,    удостоверяющего   личность      заявителя,

на __ л.     в 1 экз.

    2. Копия   листа   сберегательной  книжки с номером лицевого счета и

указанием реквизитов банка на __ л. в 1 экз.

    3. Платежный (ые) документ (ы), подтверждающий (ие) факт приобретения

ежемесячного льготного проездного билета, на __ л. в 1 экз.

Всего приложение на ___ листах.

                      ------------------------

                        (подпись заявителя)

	Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
			Ф.И.О.	Подпись

_________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина _________________________________________

Регистрационный номер  заявления __________________________________________

Документы принял:

Дата __________ Ф.И.О. специалиста __________ подпись специалиста ________