Приложение 25. Заявление

Приложение 25

к Распоряжению администрации г.Красноярска

от 18 октября 2010 г. N 20-СОЦ

	01/02/006		Руководителю управления социальной защиты населения администрации ____________________________________ (наименование района) ________________ района в городе Красноярске
	(реестровый номер услуги)
			(фамилия, имя, отчество полностью,
			статус лица (мать, отец, лицо, их замещающее))
			(номер контактного телефона)

   _________________________

      (дата документа,

    проставляемая заявителем)

                                    Заявление

     Прошу назначить ежемесячное пособие  на   ребенка   военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву.

     1. Сведения о заявителе:

Статус заявителя _______________________________________________________.

                  (мать, опекун ребенка, родственник ребенка,

                                 фактически осуществляющий уход за ним)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                (вид документа, удостоверяющего личность,

________________________________________________________________________.

               серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)

Сведения о месте жительства, месте пребывания ___________________________

                                                  (почтовый индекс,

_________________________________________________________________________.

  наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы,

          номера дома, корпуса, квартиры (указываются на основании

         записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию

                  по месту жительства, месту пребывания))

Сведения о месте фактического проживания ________________________________

                                               (почтовый индекс,

________________________________________________________________________.

 наименование региона, района города, иного населенного пункта, улицы,

                      номера дома, корпуса, квартиры)

     2. Ежемесячное пособие прошу перечислять:

     /-\

     \-/ на личный счет, открытый в кредитной организации;

     /-\

     \-/ в отделение федеральной почтовой связи  N _____________________.

     Сведения о реквизитах счета ________________________________________

                                  (наименование организации, банковский

_________________________________________________________________________

  идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика

        (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП), присвоенные

_________________________________________________________________________

       при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения

________________________________________________________________________.

   организации, номер счета лица, имеющего право на получение пособий)

     3. Сведения о законном представителе или доверенном лице* __________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, почтовый адрес места жительства

_________________________________________________________________________

    (места пребывания, фактического проживания) законного представителя

           (доверенного лица), наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

   удостоверяющего личность законного представителя (доверенного лица),

                сведения об организации, выдавшей документ,

_________________________________________________________________________

  удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица),

        и дате его выдачи, наименование, номер и серия  документа,

_________________________________________________________________________

            подтверждающего полномочия законного представителя

_________________________________________________________________________

       (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ,

_________________________________________________________________________

 подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица),

                               и дате его выдачи)

	(подпись законного представителя, доверенного лица)

___________________

* Указываются в случае подачи заявления через законного представителя или

доверенное лицо.

     Достоверность  указанных  сведений   и   представленных   документов

подтверждаю.

     Приложения:

     1. Копия свидетельства (справки) о рождении ребенка (детей) на __ л.

в 1 экз.

     2. Справка из воинской части о  прохождении  отцом  ребенка  военной

службы по призыву (с указанием срока службы);  после   окончания  военной

службы по призыву - из военного комиссариата  по  месту  призыва на __ л.

в 1 экз.

     3. Копия свидетельства  о  смерти  матери,  выписка  из  решения  об

установлении над  ребенком ( детьми)  опеки,  копия  вступившего  в  силу

решения суда, копия заключения медицинской организации (в случае  наличия

соответствующих оснований) на __ л. в 1 экз.

     Всего приложений на ___ листах.

___________________

Получатели пособий обязаны не позднее чем в месячный срок извещать органы

социальной    защиты  населения  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

изменение размеров пособий или прекращение их выплаты.

	(подпись заявителя)

	Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
			Ф.И.О.	Подпись

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер  заявления ________________________________________

Документы принял:

Дата _______ Ф.И.О. специалиста _____________ подпись специалиста _______