Приложение 19. Заявление

Приложение 19

к Распоряжению администрации г.Красноярска

от 18 октября 2010 г. N 20-СОЦ

	01/01/028		Руководителю главного управления социальной защиты населения администрации города
	(реестровый номер услуги)
			(фамилия, имя, отчество полностью,
			почтовый индекс и адрес проживания)
			(номер контактного телефона)

   _________________________

      (дата документа,

    проставляемая заявителем)

                                 Заявление

     Прошу оказать мне адресную материальную помощь в связи с проведением

траурных мероприятий,  так    как  я (моя  семья)  отношусь  к  категории

малоимущих и мои   расходы (расходы моей семьи)  на  проведение  траурных

мероприятий превысили 15 тысяч рублей.

     Достоверность указанных    в  заявлении  сведений  и  представленных

документов подтверждаю, а  также   осознаю   меру   ответственности    за

предоставление заведомо ложной информации.

     Средства оказанной материальной помощи обязуюсь потратить  на  цели,

указанные в заявлении.

     Приложения:

     1. Копия документа, удостоверяющего  личность  заявителя,  на ___ л.

в 1 экз.

     2. Справка о составе семьи (или выписка из домовой  книги) на ___ л.

в 1 экз.

     3. Документы, подтверждающие доходы заявителя и членов его семьи  за

три месяца, предшествующие месяцу обращения,  на ___ л. в 1 экз.

     4. Документы,  подтверждающие  наличие   обстоятельств,   являющихся

основанием для оказания материальной помощи, и   стоимость  произведенных

или предполагаемых затрат (свидетельство  либо  справка  о  смерти  члена

семьи,    близкого    родственника,    договоры,    платежные   документы

специализированной  службы  по  вопросам  похоронного  дела,   содержащие

сведения о расходах    заявителя  на  проведение  траурных  мероприятий),

на ___ л. в 1 экз.

     5. Копия документа о расчетном счете заявителя, открытом в кредитном

учреждении (номер лицевого счета и реквизиты банка), на ___ л. в 1 экз.*

     Всего приложений на ___ листах.

* В случае перечисления материальной помощи на расчетный счет.

	(подпись заявителя)

	Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
			Ф.И.О.	Подпись