Приложение 53. Заявление

Приложение 53

к Распоряжению администрации г.Красноярска

от 18 октября 2010 г. N 20-СОЦ

	01/06/009		Руководителю управления социальной защиты населения администрации ___________________________ (наименование района) ________________ района в городе Красноярске
	(реестровый номер услуги)
			(фамилия, имя, отчество полностью,
			почтовый индекс и адрес проживания)
			(номер контактного телефона)

   _________________________

      (дата документа,

    проставляемая заявителем)

                                Заявление

     Прошу предоставить  ежемесячную  денежную  компенсацию  гражданам  в

зависимости  от   времени  проживания (работы)   на   территориях     зон

радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской  АЭС  в

соответствии с п.1 и п.3 ч.1 ст.18, п.1 и п.2 ст.19, п.1 и п.3 ч.1  ст.20

Закона   РФ   от     15.05.1991 N 1244-1 "О  социальной   защите граждан,

подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на  Чернобыльской

АЭС",   ст.7   Федерального закона от 26.11.1998 N 175-ФЗ "О   социальной

защите граждан Российской Федерации,  подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие  аварии в 1957 году на  производственном объединении "Маяк"  и

сбросов  радиоактивных отходов в реку Теча".

     Денежную компенсацию прошу перечислять:

     /-\

     \-/ на расчетный счет N ________________________________ в отделении

N _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

                           (наименование банка)

     /-\

     \-/ в отделение федеральной почтовой связи  N _____________________.

     При закрытии счета обязуюсь сообщить об этом в управление социальной

защиты населения администрации района в городе в 5-дневный срок.

     Обязуюсь   сообщить     в  управление  социальной  защиты  населения

администрации района в городе об обстоятельствах, влекущих  утрату  права

на ежемесячную денежную компенсацию, в течение 10 дней с момента

наступления этих обстоятельств.

     Приложения:*

     1. Копия удостоверения, дающего право на меры социальной  поддержки,

на ___ л. в 1 экз.

     2. Копия  свидетельства   о  рождении (для  лиц,  находившихся    на

территориях зоны проживания с правом на отселение,  зоны   проживания   с

льготным  социально-экономическим  статусом    и  зоны  отселения  до  их

переселения в  другие  районы  в  состоянии  внутриутробного  развития  и

родившихся до 1 апреля 1987 г.) на ___ л. в 1 экз.

      3. Справка  с  места  постоянного  проживания с  указанием  периода

проживания в зоне радиоактивного загрязнения (справка с  места  работы  с

указанием периода работы в    зоне  радиоактивного загрязнения) на ___ л.

в 1 экз.

     Всего приложений на ___ листах.

___________________

* При подаче документов предъявляется документ, удостоверяющий   личность

заявителя.

Документы подаются в случае отсутствия сведений в управлении   социальной

защиты населения администрации района в городе.

В случае если копии документов не заверены  в   установленном    порядке,

вместе с копией представляется оригинал.

	(подпись заявителя)

	Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
			Ф.И.О.	Подпись