Приложение 14. Заявление

Приложение 14

к Распоряжению администрации г.Красноярска

от 18 октября 2010 г. N 20-СОЦ

	01/01/021		Руководителю управления социальной защиты населения администрации ______________________________________ (наименование района) ________________ района в городе Красноярске
	(реестровый номер услуги)
			(фамилия, имя, отчество полностью,
			почтовый индекс и адрес проживания)
			(номер контактного телефона)

   _________________________

      (дата документа,

    проставляемая заявителем)

                                 Заявление

     Прошу оформить льготную   подписку   на газету "Городские   новости"

на ________ полугодие ________ года.

     Приложения*:

     1. Копия пенсионного удостоверения на ___ л. в 1 экз.

     2. Копия справки МСЭ на ___ л. в 1 экз.

     3. Документы,   подтверждающие  отнесение  к  категории   малоимущих

граждан (справка о составе   семьи  и  справки  с  места  работы,  учебы,

пенсионного фонда и т.д. о   доходах  членов  семьи  за  три  календарных

месяца, предшествующих обращению), на ___ л. в 1 экз.

     Всего приложений на ___ листах.

* Документы  предоставляются   в   случае  необходимости    подтверждения

принадлежности гражданина  к  указанной     категории населения и (или) в

случае если граждане не состоят на учете в управлении социальной   защиты

населения администрации района в городе.

	(подпись заявителя)

	Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
			Ф.И.О.	Подпись

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер  заявления ________________________________________

Документы принял:

Дата _______ Ф.И.О. специалиста ___________ подпись специалиста _________