Приложение 37. Заявление

Приложение 37

к Распоряжению администрации г.Красноярска

от 18 октября 2010 г. N 20-СОЦ

	01/03/001		Руководителю управления социальной защиты населения администрации ________________________ (наименование района) ________________ района в городе Красноярске
	(реестровый номер услуги)
			(фамилия, имя, отчество полностью,
			почтовый индекс и адрес проживания)
			(номер контактного телефона)

   _________________________

      (дата документа,

    проставляемая заявителем)

                             Заявление

     Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату  за   воспитание   и

обучение на дому ребенка-инвалида _______________________________________

                                         (Ф.И.О. ребенка полностью,

________________________________________________________________________.

                          дата рождения)

     Денежную выплату прошу перечислять:

     /-\

     \-/ на расчетный счет N ________________________________ в отделении

N _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

                        (наименование банка)

     /-\

     \-/ в отделение федеральной почтовой связи  N _____________________.

     Достоверность  и   полноту   сведений,   указанных   в    заявлении,

подтверждаю. При  наступлении  обстоятельств,  влекущих  утрату права  на

ежемесячную  денежную   выплату (оформление   ребенка  в  дошкольное  или

общеобразовательное   учреждение, помещение  ребенка  на  государственное

попечение, перемена места жительства, лишение родительских прав и  т.д.),

обязуюсь  своевременно   (в 10-дневный    срок     со    дня  наступления

обстоятельств) сообщить об этом в управление социальной защиты  населения

администрации района в городе.

     При закрытии счета обязуюсь сообщить об этом в управление социальной

защиты населения администрации района в городе в 5-дневный срок.

     Приложения:

     1. Копия паспорта  или  иного  документа, удостоверяющего  личность,

на ___ л. в 1 экз.

     2. Копия свидетельства о рождении ребенка-инвалида на __ л. в 1 экз.

     3. Справка, подтверждающая факт установления инвалидности,  выданная

федеральным  государственным  учреждением  медико-социальной  экспертизы,

на ___ л. в 1 экз.

     4. Справка, подтверждающая невозможность  организации  обучения   на

дому специалистами  дошкольного  или   общеобразовательного   учреждения,

выданная уполномоченным  органом  муниципального  района  или  городского

округа Красноярского края в сфере образования, на ___ л. в 1 экз.

     5. Выписка из домовой  книги  либо  иные  документы,  подтверждающие

совместное     проживание   ребенка-инвалида     с   родителем  (законным

представителем), на ___ л. в 1 экз.

     Всего приложений на ___ листах.

	(подпись заявителя)

	Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
			Ф.И.О.	Подпись

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер  заявления ________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста __________ подпись специалиста _________