Приложение 36. Заявление

Приложение 36

к Распоряжению администрации г.Красноярска

от 18 октября 2010 г. N 20-СОЦ

	01/02/023		Руководителю управления социальной защиты населения администрации ______________________________ (наименование района) ________________ района в городе Красноярске
	(реестровый номер услуги)
			(фамилия, имя, отчество полностью,
			почтовый индекс и адрес проживания)
			(номер контактного телефона)

   _________________________

      (дата документа,

    проставляемая заявителем)

                                Заявление

     Прошу  предоставить  путевку   по   типу "Мать и дитя" в  санаторий-

профилакторий на ребенка (детей):

________________________________________________________________________;

                   (Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения)

________________________________________________________________________.

                   (Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения)

     Достоверность указанных  в  заявлении  сведений   и   представленных

документов   подтверждаю,   а  также  осознаю  меру  ответственности   за

предоставление заведомо ложной информации.

     Приложения:

     1. Копия паспорта  или  иного  документа,  удостоверяющего  личность

одного из родителей, на ___ л. в 1 экз.

     2. Копия свидетельства о рождении ребенка (детей) на ___ л. в 1 экз.

     3. Копия справки МСЭ ребенка на ___ л. в 1 экз.

     4. Справка 070/у на ___ л. в 1 экз.

     5. Копия индивидуальной программы реабилитации на ___ л. в 1 экз.

     Всего приложений на ___ листах.

	(подпись заявителя)

	Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
			Ф.И.О.	Подпись

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер  заявления ________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста ___________ подпись специалиста ________